Маниакально-депрессивный психоз бред

29.2. Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) относится к числу тяжелых психиче­ских заболеваний. В американской психиатрической школе МДП относят к классу биполярных расстройств, в немецкой школе — к биполярной депрессии. МДП также называют маниакально-депрессивным заболеванием, циркулярным психозом или циклофренией. МДП является эндогенным заболеванием, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами и светлыми промежутками меж­ду приступами (ремиссиями). В отличие от шизофрении при МДП не наблюдаются изменения личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (маниакально-депрессивный пси­хоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниа­кальный психоз). Термин «маниакально-депрессивный психоз» ввел в конце XIX в. Э. Крепелин, который обозначал им все формы периодических психозов.

Маниакально-депрессив­ный психоз (МДП) — эндо­генное психическое заболе­вание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстрой­ствами и светлыми проме­жутками между приступами (ремиссиями).

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегод­но, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни. Продолжи­тельность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет, в среднем 3-6 меся­цев.

Признаки депрессивной фазы — пониженное настроение, подавленность, тоска; их выраженность может варьировать от легкой подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски с безысходностью, отчаянием. Особенно мучительными бывают переживания «предсердечной тоски» с ощущениями тяжести или жгучей боли в области сердца. Еще более мучительны «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли. Перед началом депрес­сивной фазы часто бывают нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание, например функ­циональное нарушение сердечно-сосудистой системы. В легких случаях эмоциональ­ные нарушения выражаются подавленным настроением. Это, как правило, сомнения, неуверенность в своем будущем, плохое самочувствие, психическая и физическая утомляемость. В тяжелых случаях возникает мучительное переживание тоски, и ни­что не может вывести больного из этого состояния. Пиком аффекта тоски является так называемый «взрыв тоски» ( raptus melancholicus ), во время которого возбужден­ный больной стремится нанести себе повреждения, может совершить суицидную по­пытку.

Депрессивная фаза МДП характеризуется достаточно четкими суточными коле­баниями состояния: тоска и тревога появляются в ранние утренние часы, к вечеру «тоска как бы отпускет». Внешность больных соответствует их состоянию: скорбное и пе­чальное выражение сухих и редко мигающих глаз, сдвинутые брови, плотно сжатые губы, углы рта опущены, согбенная поза, опущенная голова. Мышление таких боль­ных замедленно, с бедными ассоциациями, внимание сосредоточивается с трудом. Мысли о смерти и самоубийстве у депрессивных больных почти постоянны, именно поэтому это состояние очень опасно, и лечение таких больных следует проводить в стационаре.

Одной из форм депрессии является маскированная депрессия. Симптомы ее про­явлений напоминают соматические расстройства: жалобы на мучительные боли в области сердца, позвоночника, кишечника. Больные обращаются к врачу, подверга­ются многочисленным исследованиям. Поскольку не всегда больной в этих поисках помощи находит соответствующего специалиста, способного «разглядеть» за фаса­дом многочисленных соматических жалоб психотическое расстройство — депрессию, то у таких больных всегда есть опасность суицида. Кроме того, существует опасность формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препара­ты. Во время депрессивной фазы также возможно злоупотребление алкоголем. Вна­чале с исчезновением приступа употребление алкоголя прекращается, но в дальней­шем происходит формирование алкоголизма.

Маниакальные состояния (фазы) характеризуются противоположными депрес­сии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активности до степени возбуждения. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — гипомании, средней выраженности — типичные маниа­кальные состояния, и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния обычно происходит постепенно. Начинается оно с прилива бодрости и улучшения настроения. Появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, интеллектуальная деятельность продуктив­на. Больные мало спят, легко встают по утрам, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение и никакие неприятности не могут его испортить. Аппетит чаще также повышается, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, наблюдается тахикардия.

При усилении маниакального состояния нарастает неадекватность: больные го­ворят об их «неиссякаемой» энергии, о жажде деятельности и при этом их интеллек­туальная продуктивность резко снижается, в основном за счет неспособности сосре­доточить внимание. В маниакальном состоянии больные начинают писать стихи, рисовать, сочинять музыку — все это крайне беспорядочно. Усиливается сексуаль­ность, легко заводятся случайные связи, некоторые больные становятся грубыми и циничными. Мышление ускоряется до такой степени, что больной не успевает выра­зить полностью охватившие его мысли, поэтому речь производит впечатление бес­связной. Возникает так называемая «скачка идей»( fuga idearum ). В выраженных слу­чаях формируется бред величия, однако нелепых и причудливых бредовых идей, как бывает при шизофрении, не возникает.

Дистимия — менее тяжелая форма биполярного расстройства, когда депрессив­ные и маниакальные фазы проходят на субклиническом уровне, т. е. в виде гипоманиакального и субдепрессивного состояний. Дистимия — довольно распространен­ное явление и в силу невыраженности как подъема, так и спада настроения часто не диагностируется. В гипоманиакальном состоянии человек обычно чувствует прилив энергии, беспричинно повышенное настроение, у него «все хорошо», и в этот период продуктивность деятельности, как правило, повышается. Бывает дистимия без гипоманикальных фаз. В этих случаях больной дистимией переживает фазы пониженно­го настроения, которые чаще всего бывают непродолжительны и проходят без осо­бых последствий.

Распространенность маниакально-депрессивного психоза и состояний, относя­щихся к этому заболеванию, доходит до 8 % среди населения.

Маниакально-депрессивный психоз бред

В психопатологической структуре приступов рекуррентной шизофрении фазные аффективные расстройства занимают значительное место. Эти же расстройства, как известно, составляют основное клиническое содержание маниакально-депрессивного психоза, что порождает разногласия при клинической оценке острых атипичных психозов.

Для сравнения клинической картины при разных острых эндогенных психозах в настоящей главе будет рассмотрен вопрос психопатологии циркулярного психоза. Как было отмечено, этот достаточно давно выделенный и довольно точно описанный психоз также испытывает на себе последствия “неустроенности” других эндогенных психозов. В 5 главе будет рассмотрен вопрос клинического сходства между циркулярным психозом и острыми атипичными психозами. Для рассмотрения этого и других клинических вопросов мы считаем необходимым, более подробно остановиться на психопатологической структуре маниакальных и депрессивных фаз. В связи с меняющимся объемом циркулярного психоза, нечеткостью границ с другими психозами, при которых выступают фазные аффективные расстройства, в основу анализа положены фазы типичного маниакально-депрессивного психоза. С этой целью были использованы данные клинического наблюдения за 84 больными с повторными аффективными приступами (от 2 до 8). По отчетливому эндогенно-аффективному характеру фаз, но отсутствию психических нарушений между приступами это заболевание большинством психиатрических школ рассматривается как маниакально-депрессивный психоз.

Анализу фаз депрессии и мании циркулярного психоза уделено много внимания представителями самых различных направлений. 13 отличие от рекуррентной и приступообразно-прогредиеитной форм шизофрении, клинические границы и содержание типичного маниакально-депрессивного психоза не вызывали больших разногласии. Достаточно четкими представляются и симптомы типичных циркулярных фаз и их основная структура. Трудности начинаются обычно в связи с оценкой атипичных вариантов эндогенных аффективных психозов и в связи с включением в маниакально-депрессивной психоз значительной части острых атипичных психозов.

При всех этих трудностях типичный маниакально-депрессивный психоз имеет определенную клиническую картину и характерное течение в виде депрессий, маний и в виде их чередования в рамках одного приступа. Мы пытались проанализировать диапазон его клинических проявлений и структуру фаз. Такая характеристика необходима для рассмотрения более сложных вопросов атипичного циркулярного психоза и для сопоставления клинико-психопатологических особенностей разных эндогенных психозов.

Психопатологическая структура депрессивной фазы.

Несмотря на относительную простоту клинической картины депрессии, описано значительное число депрессивных состояний, существенно отличающихся друг от друга. Многообразие типов депрессий во многом представляет собой клиническое выражение различных степеней психического расстройства. Как и для приступа периодической шизофрении, для фаз характерны динамика и внутренние связи между симптомами, на первый взгляд часто резко отличающимися друг от друга. Иными словами, депрессивные, маниакальные и другие аффективные приступы (фазы) могут быть описаны в их динамической структуре, включающей различные степени развития маниакально-депрессивного психоза.

Дистимико-дисбулическая стадия является наиболее легкой степенью депрессивного приступа. Болезненные расстройства ограничиваются умеренными соматовегетативными нарушениями (расстройство сна, аппетита, ощущение телесного дискомфорта) и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего тонуса. Отсутствует, как правило, дифференцированное чувство тоски или тревоги. Об этом свидетельствует и обозначение больными своего состояния словами: вялость, лень, апатия, безволие, бессилие и т. д. Депрессивный характер этого состояния проявляется в ослаблении способности радоваться и в склонности к пессимизму. Больные продолжают свою обычную деятельность (физическую и умственную), но при этом они прилагают особые усилия. Все делают через силу. Клинически важной является тесная связь самочувствия с суточным ритмом (улучшение к вечеру). Отсутствие чувства тоски или тревоги объясняет частое отнесение этого состояния к продромальным расстройствам.

Другие публикации:  Ночном энкопрезе

Для следующей циклотимической стадии депрессии характерным являются появление дифференцированного чувства тоски, подавленности, смутной тревоги и более отчетливая пессимистическая направленность мышления. Сохраняя много общего с начальной стадией (соматические расстройства, затруднения в умственной и физической деятельности, суточные колебания), эта стадия вместе с тем отличается от нее и по субъективному состоянию больных, и по их внешнему виду. Многообразные субъективные проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт, тоска, беспокойство, безотчетная тревога), к притуплению эмоционального реагирования, к отсутствию побуждений к деятельности (апатия, равнодушие, безволие), к пессимистическим суждениям. Последние не выходят за рамки сверхценных трактовок реальных проявлений болезни. Общее тягостное самочувствие и множественные симптомы нарушения сомато-психического благополучия — достаточно явные для больного показатели наступившего заболевания. Переживаемое больным изменение контрастирует прежде всего с его привычным самочувствием и самоощущением.

Объективные проявления депрессии отчетливо видны в моторике и в мимике больных, в их поведении. Мы считаем важным, подчеркнуть, что уже на этой стадии депрессии может наблюдаться избирательная фиксация сознания больного на одном или большем числе аспектов переживаемой им измененности, несостоятельности. Больными выделяются значимые для их сомато-психической полноценности, для пригодности к социальной жизни расстройства. Появление сверхценных трактовок и опасений при столь явном изменении самочувствия не представляется чем-то непонятным. Труднее было бы объяснить их отсутствие.

Мы более подробно остановились на циклотимической стадии депрессии, потому что она включает все структурные элементы (точнее, аспекты целостного расстройства), которые помогают понять более глубокие и сложные депрессивные состояния. Эти особенности заключаются: в ослаблении витальных стимулов (побуждений), в тягостном (депрессивном, тоскливом, тревожном) настроении, в расстройстве чувства эмоционального участия и реагирования (апатия, депрессивная дезактуализация), в поляризации сознания больного на телесном и психическом состоянии, в пессимистической направленности мышления. Тягостное самочувствие, расстройство действенности психических процессов и соответственно привычной деятельности и поведения больного являются аспектами этой степени депрессии, при которой больной в состоянии смотреть с некоторого расстояния на происшедшее изменение, описывать его признаки и давать им оценку. Сохранность способности сопоставлять переживаемое тягостное состояние с общей и собственной нормой, со своим самочувствием еще накануне вечером могут объяснить характер жалоб больных и делают понятными их сверхценные трактовки, опасения, фобии. Об этом свидетельствуют и обращение за помощью, частая критическая оценка больным своего состояния или, по крайней мере, допущение болезни согласие на лечение и т. д.

Следующая стадия циркулярной депрессии выражается симптомами, характерными для классической меланхолии без устойчивого бреда. Формулировки больных при оценке своего самочувствия выражают очень сильное чувство тоски, тревоги, их сочетания или переживания утери, отсутствия, неспособности: “нет чувств”, “нет памяти”, “все окаменело”, “не соображаю”, “поглупела”. Сознание заполнено тягостными ощущениями (витальная тоска, невыносимая тревога, чувство окаменения), мыслями о безысходности, разнообразными опасениями. Мышление мечется в замкнутом круге тягостных ощущений, переживаний утраты и извращений присущих человеку свойств. Дистанция между прежним “Я” больного и наступившим качественным изменением сомато-психического самочувствия резко сократилась. Вместе с дезактуализацией всего того, что не входит в субъективный мир страдания, начинается и дезактуализация прежнего “Я”. Интенсивность и характер переживаемого больными сомато-психического изменения, прикованность их сознания к проявлениям тягостного аффекта и к признакам утраты способности к нормальному чувствованию, общению, деятельности создают условия для аффективного бреда. Столь сильно, постоянно (нет уже, как правило, суточных колебаний) переживаемое невыносимое страдание или изменение, охватывающее и мышление и чувствование больного при сохранности еще его способности переживать, сравнивать клинически проявляется одним из вариантов развернутой депрессии. Сверхценные идеи временами переходят в бредовые утверждения.

Эта стадия приступа может незаметно перейти в бредовую меланхолию, когда наступает трагедийная “ясность” в сознании больного. Дистанция между прежним “Я” больного и переживаемым состоянием исчезла. Меланхолические бредовые состояния в своей цельности множественными своими проявлениями выражают наступивший переворот в самосознании больного. Прежнего “Я” нет ни теперь, ни в прошлом, ни в перспективе. Регистрируемый восприятием внешний мир недоступен больному. Всякая норма (здоровье, полноценность, способность жить среди людей) недосягаема. Своим присутствием среди людей он только может мешать, он и раньше был неполноценным, нездоровым, грешным. Смерть от болезни, изоляция или наказание — единственная и естественная перспектива.

Не останавливаясь на хорошо известных клинических формах меланхолии с бредом, отметим лишь, что возникновение депрессивного бреда означает не только наступление наиболее характерной кульминационной степени расстройства, но и как бы намечает путь, по которому могут иногда дальше развиваться психопатологические расстройства. Дальнейшая их динамика ведет к развитию меланхолической парафрении в ее разных вариантах.

Приведенная динамика развития депрессивного приступа позволяет обратить внимание на следующие особенности.

Наиболее устойчивые нарушения, проходящие через все этапы,—это соматовегетативные расстройства, особого рода расстройства витальных стимулов и тягостный аффект. В сознании больного они существуют в виде чувства измененности, контрастирующего с обычным его самоощущением и осознанием себя как личности. Даже при наступлении бреда и в самом его содержании выступают эти особенности депрессии. Тягостные ощущения и чувства, различного рода утраты или опасения, переживаемые больным, вся направленность мышления выражают разные степени и формы наступившего или развивающегося изменения его прежнего сомато-психического “Я”. Многочисленные особенности поведения, характер переживаний являются проявлениями особого типа расстройства самоощущения, которое на кульминационных этапах перерастает в более сложное расстройство, включающее и нарушение личностного самосознания. Переживаемая больным катастрофа разыгрывается в пределах его тела, психики, личности. Окружающий мир, утративший для него свою актуальность, ставший недоступным его чувствованию, своим существованием служит лишь мерой постигшего больного несчастья. Отсутствие нарушений сознания, сохранность способности восприятия даже при тяжелых депрессиях подчеркивают эту особенность депрессии.

Существенной особенностью при разных клинических разновидностях депрессии на всех степенях выступает сохранность сознания цельности своего “Я”, представления о себе как личности. Это чувство цельности остается и на бредовых этапах, когда у больного наступает полная собственная переоценка. Мерой оценки переживаемой катастрофы и здесь остается представление о нормальной человеческой личности. Депрессия в целом выступает в феноменологическом плане как тягостное изменение самоощущения, а затем и как трагедия—“дегуманизации” своей личности. Клинически динамика и проявления депрессии на разных этапах выражают в разных сферах психической деятельности базальные расстройства вегетативной регуляции, витальных побуждений и аффекта. Два последних параметра имеют более отчетливые степени, пределы усиления, формы проявления в сомато-психическом самоощущении и в самосознании. Аффект выступает в виде тоски и тревоги, бесчувствия, их сочетания. Базальный дефицит витальных побуждений проявляется множеством симптомов — от простой вялости до состояния разбитости, окаменелости, полного бессилия. Выделение этих параметров депрессии и раздельное их описание должно ограничиваться плоскостью только клинической характеристики.

В других отношениях (например, патогенетическом) противопоставление невозможно и неправомерно. Об этом говорят и их тесная связс в рaмкaх всего сомато-психического синдрома и очень частые корреляции между степенями этих двух расстройств.

Приведенная характеристика полной динамики депрессии при маниакально-депрессивном психозе дает основание рассматривать многочисленные клинические ее варианты с точки зрения общего нарушения и с точки зрения выраженности основных параметров: телесных расстройств, аффекта и дефицита витальных побуждений. Бредовые депрессии в целом коррелируют со значительной степенью выраженности основных параметров, но больше с целостным расстройством самоощущения и самосознания. Об этом говорит относительно небольшой процент бредовых депрессий по отношению к общему числу глубоких депрессий, т. е. относительно высокая устойчивость к бреду при циркулярных депрессиях. Кроме выраженности нарушения самоощущения и аффективно-энергетического расстройства, для возникновения бреда необходимы и другие факторы.

Приведенное описание полного приступа депрессии типичного циркулярного психоза позволяет систематизировать типы депрессивных фаз с учетом отмеченных связей между различными депрессивными состояниями. Для типологии циркулярных депрессий использованы два общих критерия: 1) степень выраженности общего аффективно-энергетического нарушения и 2) относительное преобладание какого-нибудь из основных параметров. Нам представляется правомерной следующая типология депрессивных приступов типичного циркулярного психоза.

Их клинические проявления в большей степени “субъективные” и обычно не приводят к резким нарушениям привычной деятельности больных. В зависимости от характера и степени аффективного нарушения или снижения витальных стимулов можно различать астено-гипотимические, адинами-ческие. дисбулические, дистимические, неврастено-ипохондрические и простые циклотимические варианты.

Простые циркулярные депрессии.

Наиболее типичные клинические варианты эндогенной циркулярной депрессии без бреда. Депрессивный аффект определяет самочувствие больных. Он достаточно дифференцирован и сопровождается определенным содержанием сознания. Наиболее “классические”, распространенные клинические варианты следующие: простая тоскливая депрессия, простая тревожная и простая анестетическая депрессия. К ним относятся и тоскливо-тревожные, тревожно-ипохондрические, заторможенно-апатические депрессии. При всех этих депрессиях депрессивные идеи не выходят за рамки сверхценных пессимистических суждений, на время корригируемых.

Другие публикации:  Возраст факторы невроза

Бредовые циркулярные депрессии.

Главная их особенность заключается в сочетании выраженного аффективного нарушения с депрессивным бредом. Клиническими разновидностями являются: тоскливо-бредовые, тревожно-бредовые, анестетические бредовые и тоскливо-тревожно-бредовые депрессии. Бредовые идеи выступают либо как утрированные сверхценные суждения (сверхценный бред самообвинения, малоценности, ипохондрический бред), либо как истинный депрессивный бред с бредовой переоценкой биографии, с уверенностью в неминуемом (заслуженном) наказании, в гибели от болезни, в инвалидизации и т. д.

Парафрено-депрессивные циркулярные приступы представляют собой бредовые циркулярные депрессии, но с тем отличием, что бредовые идеи приобрели фантастическое содержание. Степень фантастичности может варьировать. Фантастические трактовки могут быть “земными” или же достигать степени эсхатологических форм бреда. Впрочем, по особенностям бреда часто довольно трудно установить границу между парафрено-депрессивными и бредовыми циркулярными депрессиями. Возможность перехода наблюдается и между другими типами депрессии. Важно отметить, что при этом тема сверхценных или бредовых идей может оказаться “сквозной” при различной степени депрессии, окрашиваясь ею или приобретая новые детали.

Характерные особенности сложных, глубоких, тяжелых депрессий представляют собой проявления достигших большой выраженности базальных структурных компонентов, присущих депрессиям уже при самой слабой их степени. Выраженная психическая анестезия, меланхолические формы бреда имеют свои симптомы-предвестники, так же как и крайние степени тревоги, витальной тоски. От ослабленного чувства эмоционального отклика до глубокой психической анестезии можно уловить непрерывность переходов. Множество переходов устанавливается и между простыми пессимистическими опасениями за свое здоровье, свое место в семье, обществе и бредовыми идеями (ипохондрическими, разорения, социального осуждения). Более трудным представляется объяснение во многих случаях генеза бреда самообвинения, хотя после своего возникновения и этот тип бреда видоизменяется по общим закономерностям развития депрессивных типов бреда (в сторону парафрении). Зависимость его возникновения не только и не столько от глубины депрессии, установленное значение возраста и культуральных особенностей указывают на большое значение личностного опосредования. Тем самым эта форма бреда относится к симптомам депрессии, выражающим более целостные личностные реакции (суицидальные установки, отношение к болезни).

Сохранность цельности личности, представления о собственной норме, а на поздних этапах об общечеловеческой норме в сочетании с тягостным аффектом и чувством измененности могут объяснять многие особенности клинической картины.

Структурно-динамическое описание депрессивного приступа на всех его этапах и во всем объеме характерных для него симптомов показывает своеобразие расстройства, лежащего в основе депрессивных фаз.

Отмеченные особенности клинической картины “сложных” (бредовых) депрессий, так же как и характер симптомов более простых фаз, свидетельствуют об отсутствии нарушений рецептивно-бредового (онейроидного в широком смысле) характера и признаков диссоциативного расстройства самосознания. На всех симптомах депрессий, от слабых (циклотимических) до осложненных (психотических) форм, лежит печать сохранности единства и цельности личности и способности к правильному восприятию. Клинический тип депрессии, хотя и определяется прежде всего степенью аффективно-энергетического расстройства, в значительной степени приобретает и характерные особенности, связанные с личностными реакциями. Этим можно объяснить относительно большое число клинических разновидностей депрессий при слабой выраженности расстройства.

Психопатологическая структура маниакальной фазы.

В многочисленных работах по описанию маниакальных фаз циркулярного психоза дана исчерпывающая клиническая характеристика мании. Достаточно детально описаны и легкие степени расстройства (гипомании) и предельно выраженное маниакальное возбуждение. В феноменологических анализах мании (Вinswanger, Еу, 1954) делается попытка определить качественное отличие маниакального состояния от нормального и от депрессивного. Мы ограничимся кратким рассмотрением лишь двух вопросов: о диапазоне симптомов, наблюдаемых при маниакальных фазах типичного циркулярного психоза, и о связях между симптомами различных по степени выраженности маниакальных фаз.

Приведенная выше детальная характеристика депрессивной фазы может облегчить решение нашей задачи. Как и при депрессивных фазах, степень выраженности маниакального расстройства может варьировать в широких пределах. Для первоначальной, наиболее слабой степени—циклотимической гипомании — характерно повышение общего тонуса, появление чувства бодрости, благополучия. Все психические процессы протекают легко, оптимально для больного. Больной по всем основным показателям выглядит ближе к норме, чем обычно. Хотя и чувство полного благополучия и оптимизм часто несоразмерны с реальным положением и перспективными возможностями, несомненно, что продуктивность больного повышается. Часто периоды такой гипоманни отмечены созидательной деятельностью. Правда, болезненное чувство, что вес возможно, обилие энергии и жажда деятельности могут привести к хорошо известным в клинике последствиям в семейной, профессиональной, общественной сферах общения больного. В сжатой формулировке это состояние первой степени мании определяется сочетанием повышения витального тонуса с субъективным чувством полного благополучия. Подобного рода гипоманиакальные состояния чаще выявляются в доманифестном периоде и обычно не оцениваются как психическое расстройство.

Для следующей формы типичной мании характерным является выраженность аффективного характера расстройства. Мимика, поведение, деятельность, голос, речь, содержание ответов, стремления и субъективное состояние больных выражают наступившее в их самоощущении н самосознании “перерождение”. Речь идет о классической простой мании, столь яркой клинически и столь красочно описанной в литературе. Больной полон энергии, радости, оптимизма, чувства полного телесного и умственного благополучия. Не останавливаясь на хорошо известной клинической картине простой мании, отметим только, что, несмотря на разительные изменения самочувствия и поведения больных, их высказывания и оценки не выходят за пределы беспечно-оптимистических и благожелательно-безответственных заявлений и обещаний сверхценного характера. Нет бредовых искажений и переживаний.

Для бредовой мании характерна тесная связь бредовых идей с аффективным нарушением. Сами бредовые идеи сохраняют характер скорее сверхценных суждений, чем настоящего бредового искажения. Личность больного, его “Я”, его стремления не сосредоточены на бредовых переживаниях. Они скорее как бы придумываются больным для заполнения конкретным адекватным содержанием их предельно выраженного чувства физического и духовного всемогущества.

Этим объясняется характерное впечатление игры (в том числе выдумывания), которое остается при беседе с больными. Такая неохваченность сознания и личности больных бредом остается и при бредовых маниях с фантастическими бредовыми идеями (маниакальная парафрения).

Описанная динамика нарастания маниакального возбуждения клинически выступает более четко, чем динамика депрессии, при которой большинство симптомов “субъективные”, характеризуют внутреннее состояние больных. При мании можно судить о ее степени и по моторике, и по мимике, и по спонтанным высказываниям. Нет, следовательно, надобности показывать, что маниакальное нарушение настроения имеет последовательные по интенсивности степени. Не будем подробно останавливаться и на вопросе типологии маниакальных приступов циркулярного психоза. Напомним только, что распространенное в клинической практике деление на гипоманию, простую и бредовую манию и на маниакальную парафрению достаточно полно отражает и клинику, и описанную общую динамическую структуру, и внутренние связи между разными проявлениями мании. Такое деление во многом аналогично типам депрессии в приведенной выше систематике.

Все сказанное позволяет отметить как характерное для маниакальных фаз расстройство, структура которого определяется лишь изменением внтального тонуса, аффективного фона и самоощущения. При своем нарастании это расстройство достигает такой степени выраженности, при которой положительное самочувствие настолько заполняет самосознание, что вопреки ясности сознания больной утрачивает способность соразмерять свое поведение, свои действия со стимулами. “Я” больного оказывается в плену наступившего ощущения перерождения, обновления. Естественно, речь идет не об отношении первичного к вторичному, а об образном сравнении. Мы хотим, как это было сделано и для депрессивного приступа, обратить внимание на тесную связь содержания сознания маниакального больного с наступившим изменением самоощущения. Именно при нарастании своеобразного расстройства самоощущения закономерно меняется и самосознание. Начинаясь как изменение самоощущения в виде оптимального самочувствия, бодрости, легкости протекания всех функций, при своем нарастании это расстройство достигает степени чувства перерождения, физического и умственного расцвета. Далее, как и при депрессии, нарушение самоощущения переходит в расстройство сознания собственной личности (маниакально-парафренное состояние).

Анализ психопатологической структуры депрессии и мании при циркулярном психозе позволяет отметить как характерную особенность отсутствие симптомов, указывающих на нарушение сознания. Это касается основной массы больных депрессией и манией. Далее можно отметить, что при всех степенях аффективного нарушения нет признаков диссоциативных нарушений самосознания. Даже при крайних степенях депрессии и мании сохраняется чувство цельности своей личности, своего “Я”.

Очерченность клинических проявлений циркулярного психоза симптомами только аффективными и аффективно-бредовыми с оттенком сверхценности — главная психопатологическая особенность типичного маниакально-депрессивного психоза. Для его приступов (фаз) не характерны ни нарушения сознания (типа помрачения), ни диссоциативные расстройства (галлюцинаторной бредовые, психические автоматизмы, качественные нарушения мышления). Для появления симптомов “неаффективного регистра” нужны, по-видимому, и дополнительные условия. К этому вопросу мы еще вернемся.

Как мы видели при характеристике Динамической структуры приступа рекуррентной шизофрении, с самых начальных стадий на динамику развития аффективного нарушения как бы накладывалась и постепенно доминировала динамика другого типа нарушения, ведущего от перцептивно-аффективного искажения к грубому чувственно-смысловому (онейроидному) нарушению.

Мы не коснулись вопроса лабильных и смешанных аффективных приступов циркулярного психоза. В связи с этими сложными аффективными фазами возникает ряд трудных вопросов. В плане психопатологической структуры таких приступов трудностей при анализе не возникает, когда речь идет о сдвоенных, строенных, континуальных фазах. Относительно понятны и периоды “смешанного аффекта” при переходе из одной фазы в другую. Истинные смешанные состояния подлежат специальному анализу в рамках атипичных фаз не только циркулярного психоза, но и аффективных психозов в более широком плане.

Другие публикации:  Стресс после смерти

Исследования последних лет показали, что вопросы “атипии” отдельных фаз маниакально-депрессивного психоза должны рассматриваться с учетом преморбидного личностного склада больных и возраста. Особенно убедительные данные дает изучение поздних депрессий и депрессий пубертатного и юношеского возраста. В том и другом возрастном периодах в силу значительной выраженности возрастных особенностей аффективные фазы выглядят очень часто атипичными. Значительная лабильность интенсивности (характерная для пубертатного возраста) в сочетании со склонностью к сверхценным оценкам придают депрессиям и маниям этого периода атипичный вид. Как и в позднем возрасте, удельный вес возрастных закономерностей значительно повышается. Но как бы то ни было и для этих периодов жизни фазы и более сложные приступы сохраняют свою основную аффективную структуру, а их видоизменение не выходит за рамки динамики описанных аффективных приступов циркулярного психоза. Нет ни симптомов помрачения сознания, ни расстройств параноидного и галлюцинаторно-параноидного типа.

Что такое маниакально-депрессивный психоз? Его классификация, симптомы, причины и методы лечения

В клинике психопатологических заболеваний выделяют особо деструктивные психические расстройства, к ним относится маниакально-депрессивный психоз. Согласно всемирной классификации психопатологических болезней данный недуг имеет ещё один термин – биполярное аффективное расстройство. Специфика заболевания заключается в периодическом чередовании маниакальных и депрессивных периодов с моментами полного психического здоровья, именуемого интерфазами. Личности с маниакально-депрессивным психозом довольно опасны для общества из-за своего неадекватного поведения, имеющего антисоциальный характер.

Классификация расстройства и его особенности

Маниакально-депрессивному расстройству присущи разнообразные формы проявления, согласно которым заболевание имеет несколько видов:

  • преобладание маниакальной фазы;
  • доминирующая депрессивная фаза;
  • одинаковое чередование маниакальных и депрессивных состояний с периодами полного здоровья;
  • хаотичная смена периодов без строгой последовательности;
  • поочерёдная смена фаз, после чего следует интермиссия;
  • последовательность маниакальных и депрессивных состояний с полным отсутствием здоровых периодов.

Чаще всего в психиатрии встречается периодическое преобладание маниакальных и депрессивных периодов. Особенностью расстройства является правильная очередность фаз, вслед за которыми наступает интермиссия. Маниакальная форма расстройства проявляется в 3 основных симптомах: психическое и двигательное возбуждение, приподнятое настроение и мыслительная гиперактивность. Больной постоянно находится в приподнятом настроении, на лице улыбка, наблюдается повышенная активность двигательно-речевого аппарата и неадекватная жестикуляция. Мышление человека ускорено, в голове постоянно меняются различные идеи, прокручиваются возможности тех или иных поступков. Маниакальная личность испытывает повышенный сексуальный интерес, выполняет несколько дел одновременно, часто не доводя до конца ни одно из занятий. Для того, чтобы чувствовать себя отдохнувшим больному достаточно 3 часов сна в сутки, преобладающее состояние эйфории не даёт нормально спать. Часто такие люди переоценивают свои возможности, считая, что они талантливы во всём, в связи с чем возникают трудности в поиске работы. Среди маниакальных больных много убийц, насильников и лиц нетрадиционной сексуальной ориентации. Депрессивная форма расстройства характеризуется 3 главными признаками: двигательная и речевая заторможенность, подавленное настроение и замедление мыслительных процессов. Депрессивная личность весь день находится в плохом расположении духа, на лице выражение боли и уныния, окружающий мир лишён красок, и жизнь попросту не имеет смысла. Для таких людей характерны суицидальные наклонности, которые в 10-15% воплощаются в реальность. У больных снижен аппетит, еда кажется безвкусной и не приносит чувство насыщения, из-за чего они сильно теряют в весе. Депрессивные лица ни с кем не общаются, сверхкритичны к себе, вплоть до самоунижения, их речь монотонна, еле слышна. Данному расстройству присущи заторможенность мышления, скудность ассоциаций и бессмысленные умозаключения. Часто люди впадают в депрессивный ступор, сидят в одной позе, шатаясь из стороны в сторону, ни на кого не реагируя. Окраска депрессивных состояний в маниакально-депрессивном психозе разнообразна и имеет специальную классификацию:

  • обычная депрессия;
  • депрессия в сочетании с бредом и ипохондрией;
  • мегаломанический бред;
  • тревожная депрессия;
  • апатичная депрессия;
  • «улыбающаяся» депрессия;
  • сомато-депрессия;
  • «ворчливая» депрессия.

Обычная депрессия проходит без навязчивого бреда и наиболее распространена в маниакально-депрессивном психозе. Депрессия с бредовыми идеями и ипохондрией характеризуется навязчивыми мыслями и страхом заболеть неизлечимой болезнью. При депрессии с мегаломаническим бредом пациенты считают, что они являются вымышленными персонажами, никчемными и виновными во всех преступлениях. В тревожной депрессии наблюдаются беспокойные движения и речь, так называемые ажитации. Апатичная депрессия характеризуется полным безразличием, мыслительной и двигательной скудностью. «Улыбающемуся» виду присуща ироническая улыбка на лице и наиболее высокая вероятность суицида. Сомато-депрессия в первую очередь проявляется в вегетативных нарушениях, например, в тахикардии, только на пике стадии наблюдаются симптомы, привычные для биполярного расстройства. «Ворчливая» депрессивная личность постоянно недовольна собой и окружающими, чаще наблюдается у лиц с врождённой патологией головного мозга. Маниакальная и депрессивные фазы имеют свои стадии течения заболевания: лёгкая, нарастающая стадия, пик расстройства и угасание симптомов. После характерных периодов наступает интермиссия. Длительность фазы полного психического здоровья может длиться от нескольких месяцев до 5-7 лет. Во время «стадии затишья» стабилизируются все познавательные процессы, человек начинает осознавать то, что он болеет, пытается пройти курс лечения. Однако, существуют такие виды биполярного аффективного расстройства, при котором интерфазы полностью отсутствуют. В тяжёлых случаях заболевания необходима срочная госпитализация с последующим лечением.

Симптомы заболевания:

  • приподнятое настроение чередуется с депрессивным состоянием;
  • активность двигательно-речевого аппарата сменяется полной апатией;
  • на смену мыслительному торможению приходят бредовые ассоциации.

Часто биполярное аффективное расстройство проходит в сочетании с другими психическими заболеваниями, например с параноидальным психозом. Маниакально-депрессивным расстройством с преобладанием одной из фаз болеют чаще женщины, мужчины же более подвержены биполярным фазам. Вероятность возникновения заболевания составляет менее 1%, при этом согласно зарубежной статистике примерно 7 человек из 1000 больны данным расстройством. Диагностировать данный психоз у ребёнка до 10-12 лет невозможно из-за несовершенства личностной структуры. Биполярное аффективное расстройство чаще встречается в подростковом и юношеском возрасте, с преобладанием депрессивной фазы. При наличии хотя бы нескольких признаков заболевания необходимо срочно обратиться к детскому психиатру.

Причины возникновения маниакально-депрессивного расстройства

Причины возникновения заболевания полностью не изучены, существуют определённые факторы, влияющие на развитие расстройства:

  • генетическая предрасположенность;
  • психогенные факторы;
  • повышенная эмоциональность;
  • акцентуации характера;
  • врождённые аномалии мозга, цереброорганические патологии.

Генетические причины возникновения болезни до конца не ясны. Локализация генов заболевания колеблется от 18 до 21 хромосомы, не имея чёткого места расположения. В результате исследования особенностей строения головного мозга учёные выяснили, что у больных биполярным аффективным расстройством видоизменена структура мозгового белка рилина и фермента глутаматдекарбоксилазы. Психогенные факторы являются скорее провоцирующими, чем причинными. Эмоциональные потрясения, конфликты, стрессы – пусковой механизм для возникновения приступов заболевания. При расстройстве с выраженным маниакальным периодом внешние факторы существенно не влияют на скорость развития стадий болезни. Чрезмерная эмоциональность приводит к постоянным переживаниям, самоанализу и неадекватной самокритичности. У больных маниакально-депрессивным расстройством с гиперэмоциональностью чаще всего доминирует депрессивная фаза. Заострённость одной из черт характера может также влиять на возникновение биполярного аффективного расстройства. Люди с циклоидным, астеническим и дистимным типом акцентуаций более всего подвержены данному заболеванию. Патологии мозговых отделов могут являться причиной развития биполярного психоза, например, больные с цереброорганическими нарушениями страдают «ворчливым» типом депрессивного периода.

Методы лечения

При возникновении хотя бы нескольких признаков биполярного аффективного расстройства необходимо срочно обратиться к психиатру, так как терапия на ранних сроках развития болезни более эффективна, чем в запущенных формах. Как избавиться от психоза с маниакально-депрессивными фазами? Существует два основных типа лечения маниакально-депрессивного психоза:

  • фармакологический;
  • психотерапевтический.

От симптомов маниакально-депрессивного психоза поможет избавиться лечение психотропными препаратами и транквилизаторами, которые назначает исключительно психиатр. Лечение заболевания заключается в непрерывной терапии, часто используют метод агрессивного лечения медикаментами (доза увеличивается на начальных стадиях болезни). Широко используются разнообразные снотворные, успокоительные, в тяжёлых случаях прибегают к шоковой терапии и депривации сна. Психотерапия эффективна на ранних стадиях развития расстройства, иногда даже препятствует возникновению рецидивов. Наиболее благотворно психотерапевтический подход действует на маниакально-депрессивных лиц с преобладающими депрессивными чертами. Как избавиться от психоза, в котором нет интермиссий? Психотерапевты практикуют метод активного занятия, когда больному предлагают заняться любым интересным делом, тем самым отвлекая его от навязчивых мыслей и бреда. Излечить психоз у ребёнка – довольно трудная задача, и несколько отличается от лечения взрослого населения. Терапия детей должна иметь индивидуальный и комплексный характер, содержать не только медикаментозное лечение, но и психотерапию. Лечение напрямую зависит с частотой возникновения приступов болезни.

Интересные и шокирующие факты

Существует предположение о том, что существует некая взаимосвязь между гениальностью и маниакально-депрессивным психозом. Так, Эрнест Хемингуэй страдал биполярным аффективным расстройством с преобладающей депрессивной фазой. Писатель покончил жизнь самоубийством. Винсент Ван Гог болел шизофренией и маниакально-депрессивным расстройством. Всем известен тот факт, что художник однажды отрезал себе половину ушной раковины и отправил в письме своей возлюбленной на память. В итоге, знаменитый гений совершил суицид в стенах психиатрической больницы. Мерилин Монро была частой посетительницей психиатрических лечебниц, так как страдала биполярным аффективным расстройством. У прекрасной актрисы наблюдались склонности к суициду, повышенная эмоциональность и приступы страха.

Видео — «Биполярные аффективные расстройства»