Мкб острый психоз

Острые и преходящие психотические расстройства (F23)

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройство восприятия несомненны, но чрезвычайно многообразны, изменяясь день ото дня или даже час от часу. Кроме того, часто имеет место эмоциональная неустойчивость с выраженными преходящими ощущениями счастья, экстаза или беспокойства, раздражительности. Полиморфизм и нестабильность характерны для всей клинической картины, и психотические признаки не подтверждают диагноз шизофрении (F20.-). Эти расстройства часто внезапно начинаются, быстро (в течение нескольких дней) развиваются и нередко столь же быстро угасают, не повторяясь в последующем. Если вышеуказанная симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на хроническое бредовое расстройство (F22.-).

Острый бред без симптомов шизофрении или неуточненный

Циклоидный психоз без симптомов шизофрении или неуточненный

Острое психотическое расстройство с полиморфной и неустойчивой клинической картиной, описанной в подрубрике F23.0; однако, несмотря на эту нестабильность, в большинстве случаев присутствует ряд симптомов шизофрении. Если шизофреническая симптоматика устойчива, диагноз должен быть изменен на шизофрению (F20.-).

Острый бред с симптомами шизофрении

Циклоидный психоз с симптомами шизофрении

Острое психотическое оасстройство, при котором психотические симптомы относительно стабильны и соответствуют диагнозу шизофрении, но сохраняются до одного месяца. Полиморфные неустойчивые черты, описанные в подрубрике F23.0, отсутствуют. Если шизофреническая симптоматика устойчива, диагноз следует изменить на шизофрению (F20.-).

Острая (недифференцированная) шизофрения

Краткий(ое) шизофреноформный(ое):

  • психоз
  • расстройство

Исключены:

  • органическое бредовое [шизофреноподобное] расстройство (F06.2)
  • шизофреноформное расстройство БДУ (F20.8)

Острые психотические расстройства, при которых основными клиническими чертами являются относительно стабильный бред или галлюцинации, однако не позволяющие диагностировать шизофрению (F20.-). Если бред устойчив, диагноз следует изменить на хроническое бредовое расстройство (F22.-).

Психогенный параноидный психоз

Любые другие уточненные острые психотические расстройства, не имеющие очевидной органической причины возникновения, которые невозможно отнести к рубрикам F23.0-F23.3.

Реактивный психоз — описание, причины, диагностика.

Краткое описание

Реактивный психоз — психическое расстройство, возникающее вследствие воздействия психосоциальных стрессов и имеющее сходство с другими психозами, но его изменчивость, лабильность и аффективная насыщенность более выражены.

Этиология. Психотравмирующая ситуация, оказывающая выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной культурной среде.
Классификация и клиническая картина. Для всех реактивных психозов характерна триада Ясперса: связь расстройства с психической травмой по времени её возникновения, отражение психотравмирующей ситуации в клинической картине психоза, выздоровление после прекращения воздействия психотравмирующей ситуации. В отечественной психиатрии различают следующие формы реактивного психоза:
• Гипокинетическая аффективно — психогенная шоковая реакция (психогенный шок) — внезапное развитие психомоторной заторможённости, вплоть до полной обездвиженности (аффектогенный ступор).
• Гиперкинетическая аффективно — психогенная шоковая реакция (психогенный шок, реакция катастрофы) — острое психомоторное возбуждение, развивающееся на фоне нарастающих тревоги и страха. Поведение теряет целесообразность, движения становятся хаотичными и бессмысленными. Пациенты в страхе мечутся, бегут куда — то, иногда навстречу опасности (фугиформная реакция).
• Истерические психозы •• Истерическое сумеречное помрачение сознания — расстройство, возникающее на фоне аффективно суженного сознания и проявляющееся тревогой, эмоциональной неустойчивостью (немотивированный смех неожиданно сменяется плачем), иногда зрительными галлюцинациями, псевдодеменцией. Синдром Ганзера — один из вариантов расстройства •• Псевдодеменция (псевдодеменция Вернике) — регресс психической деятельности, имитирующий слабоумие. Больные дезориентированы, нелепо отвечают на самые простые вопросы, с грубыми ошибками выполняют элементарные задания (например, на просьбу указать на глаза показывают нос, вместо руки — ногу, туфли надевают на руки и т.д.). Но их ответы всегда соответствуют теме поставленного вопроса (например, белый цвет они называют чёрным, лето — зимой и т.д.). Наблюдают нарушения речи и письма — аграмматизмы, пропуски букв и слов, неровность почерка. Выражение лица — растерянное с бессмысленной улыбкой •• Пуэрилизм — регресс психической деятельности, характеризующийся появлением в речи и поведении взрослого детских черт. Пациенты говорят с детскими интонациями, шепелявят, сюсюкают, ко всем обращаются на «ты», называют «дядями» и «тётями», охотно играют в детские игры, часто капризничают, недовольно надувают губы, обиженно плачут. Расстройство отличается диссоциированностью: наряду с детскими чертами в поведении сохраняются отдельные привычки взрослого человека, например правильная манера зажигать спички, курить •• Синдром бредоподобных фантазий — бредоподобные идеи величия, богатства, изобретательства, развивающиеся на фоне аффективно — тревожного фона настроения и отражающие стремление личности вытеснить психотравмирующие переживания •• Синдром одичания — распад сложных психических функций на фоне аффекта страха. Поведение больного уподобляется поведению животного. Пациенты утрачивают навыки самообслуживания, ползают, лают, рычат, обнюхивают пищу и предметы, едят руками, агрессивны •• Истерический ступор (психогенный ступор, псевдокататонический ступор, эмоциональный ступор, диссоциативный ступор) — выраженная психомоторная заторможённость, сопровождающаяся мутизмом, выраженным аффективным напряжением. Мимика — выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о психотравме у пациентов учащается пульс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и крылья носа.
• Реактивная депрессия — остро развивающееся депрессивное состояние, характеризующееся подавленным настроением, тоской, психомоторной заторможённостью или возбуждением, тревогой. На высоте развития психоза возможно возникновение бреда, галлюцинаций и суицидальных тенденций.
• Реактивный параноид (психогенный параноид) •• Реактивная паранойя (психогенная паранойя) характеризуется развитием интерпретативного бреда, не выходящего за рамки психотравмирующей ситуации •• Реактивный бредовый психоз (параноид внешней обстановки, ситуационный параноид) характеризуется развитием на фоне выраженных тревоги и страха бреда преследования, воздействия, отношения, отражающих тему психотравмирующей ситуации. Часто наблюдают в условиях судебно — следственной ситуации, военного времени, внезапной изоляции (например, завалы в шахтах), резкой перемены окружающей обстановки (например, эмиграция).

Диагностика

Дифференциальная диагностика • Интоксикация наркотическим средством и синдром его отмены • Шизофрения • Расстройства настроения • Бредовое расстройство.
Лечение • При психомоторном возбуждении — левомепромазин или хлорпромазин по 100–300 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин по 1,5–3 мг/сут • При реактивной депрессии — антидепрессанты (например, амитриптилин по 150–300 мг/сут, имипрамин по 150–300 мг/сут, сертралин по 50–100 мг/сут однократно в утренние часы), транквилизаторы (например, диазепам по 5–15 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин по 1–3 мг/сут, медазепам по 20–40 мг/сут) • При реактивных параноидах — нейролептики (например, галоперидол 5–15 мг/сут, трифлуоперазин по 5–15 мг/сут) • При истерических психозах — транквилизаторы (например, диазепам по 5–15 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин по 1–3 мг/сут, медазепам по 20–40 мг/сут), нейролептики (например, тиоридазин, перициазин по 40–60 мг/сут) • При истерическом ступоре — психостимуляторы, например мезокарб по 30–40 мг/сут.
Течение и прогноз. Психоз обычно развивается в течение нескольких часов после психотравмы. Продолжительность психоза — от нескольких часов до нескольких месяцев. При адекватной терапии прогноз благоприятный. На вероятность благоприятного исхода заболевания указывают лабильность симптоматики, благополучное преморбидное состояние пациента, отсутствие в семейном анамнезе случаев шизофрении и непродолжительность симптомов (от нескольких часов до нескольких дней).
Синонимы • Кратковременное психотическое расстройство • Психогенный психоз

МКБ-10 • F23 Острые и преходящие психотические расстройства

Алкогольные психозы и их классификация в МКБ-10 Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гофман Александр Генрихович, Кожинова Татьяна Анатольевна, Орлова Мария Алексеевна

В статье указывается частота возникновения алкогольных психозов по данным официальной статистики с 1984 по 2012 годы. Проводится анализ классификации алкогольных психозов в МКБ-10 . Приведены данные исследования, в котором алкогольные психозы возникали у больных расстройствами шизофренического спектра. В заключение предложено в будущих классификациях придерживаться традиционного принципа выделения форм алкогольных психозов : острые алкогольные психозы ( делирии , галлюцинозы , промежуточные состояния, острый параноид), затяжные алкогольные психозы ( галлюцинозы ), хронические алкогольные психозы (бред ревности, хронический галлюциноз ), энцефалопатии с психотическими и грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями (корсаковский психоз, алкогольная деменция и ряд редких форм).

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гофман Александр Генрихович, Кожинова Татьяна Анатольевна, Орлова Мария Алексеевна,

ALCOHOL PSYCHOSES AND THEIR CLASSIFICATION IN THE ICD-10

The authors report official statistical data on the incidence of alcohol psychoses in the period from 1984 to 2012 and analyse the classification of alcohol psychoses in the ICD-10. They refer to research that found alcohol psychoses in patients with schizophrenia spectrum disorders. The authors propose to adhere in the newly developed classifications to traditional division of the forms of alcohol psychoses, i.e. acute alcohol psychoses (delirium, hallucinosis, intermediate conditions, acute paranoid), protracted alcohol psychoses (hallucinosis), chronic alcohol psychoses (delusion of jealousy, chronic hallucinosis), encephalopathy with psychotic and gross cognitive disorders (the Korsakov psychosis, alcohol dementia and a number of rare forms).

Другие публикации:  Стресс от выхода на пенсию

Текст научной работы на тему «Алкогольные психозы и их классификация в МКБ-10»

Материалы конференции «Международная классификация психических расстройств: ^^■^^■от МКБ-10 к МКБ-11», Москва, 26 февраля 2014 года^^^Н^^^Н

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ В МКБ-10

А.Г. Гофман, Т.А. Кожинова, М.А. Орлова

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

За последние годы в России отмечается уменьшение частоты возникновения алкогольных психозов, что, скорее всего, связано с уменьшением потребления спиртных напитков населением и больными алкоголизмом. Видимо, сказываются последствия повышения стоимости спиртных напитков (особенно водки) и ограничения времени их продажи в магазинах.

Несмотря на эту положительную тенденцию, частота возникновения алкогольных психозов остается достаточно высокой [4] (рисунок).

Первичная заболеваемость алкогольными психозами составила в 2011 году — 30,5 (43 000 больных), в 2012 году — 26,2 (37 000 больных), то есть уменьшилась на 14%. В 1991 году она составила 10,6 (на 100 тыс. чел. нас.), в 2005 году — 52,1 [1].

Всего зарегистрировано больных алкогольными психозами в 2011 году — 66,78, в 2012 году — 60,75 (на 100 тыс. чел. нас.). В эти же годы несколько уменьшилось число больных, госпитализированных в связи с возникновением алкогольных психозов: в 2011 году -79,94, в 2012 году — 73,5 (снижение на 8%).

Обращает на себя внимание различное соотношение числа зарегистрированных больных алкогольными психозами и количества алкогольных психозов, потребовавших госпитализации, на разных территориях Российской Федерации в 2012 году (таблица).

Как следует из таблицы, в Москве, Санкт-Петербурге, Башкортостане количество потребовавших госпитализации алкогольных психозов намного превосходит число зарегистрированных больных алкогольными психозами, на других территориях соотношение прямо противоположное. Различие показателей может объясняться различной

Распространенность алкогольных психозов

Географическое положение Число зарегистрированных больных алкогольными психозами Число алкогольных психозов, потребовавших госпитализации

Российская Федерация 60,75 73,5

Москва 33,28 74,55

Санкт-Петербург 37,76 50,21

Башкортостан 32,55 53,48

Самарская область 125,39 82,33

Ивановская область 142,88 141,87

Ненецкий автономный округ 322,83 96,73

Ингушская республика 0 0

Кабардино-Балкарская республика 48,08 33,65

Чеченская республика 2,69 3,15

Кемеровская область 126,47 109,24

Чукотский автономный округ 162,48 139,25

Магаданский край 174,77 158,59

Показатели госпитализации больных алкогольными психозами

частотой возникновения психозов, различными подходами к их диагностике, к регистрации алкогольной патологии. Возможно, на различных территориях придерживаются различной точки зрения на принципы изменения диагноза, и в одних случаях диагноз «алкогольный психоз» сменяется на диагноз «алкогольная зависимость» через год после возникновения делирия или острого галлюциноза, в других случаях — через более длительные отрезки времени. Во всяком случае, трудно себе представить, что в Москве число алкогольных психозов, потребовавших в течение одного года госпитализации больного, более чем вдвое превышает число зарегистрированных больных алкогольными психозами.

Поскольку число возникающих в течение года алкогольных психозов отражает количество больных алкогольной зависимостью, можно говорить о крайнем неблагополучии в отношении распространенности алкоголизма на ряде территорий в европейской и азиатской частях России: в Самарской, Ивановской, Кемеровской областях, в Чукотском А.О., Магаданском крае, в Ненецком А.О. Намного меньше больных алкоголизмом и алкогольных психозов в республиках Северного Кавказа.

Поскольку все алкогольные психозы регистрируются в соответствии с МКБ-10 [3], целесообразно рассмотреть обоснованность выделенных в этой классификации диагностических групп. Это весьма существенно для того, чтобы по соотношению различных психотических состояний можно было судить о динамике алкоголизма на определенной территории. Известно, что с ростом алкоголизма учащается число алкогольных делириев и острых алкогольных галлюцинозов. Одновременно с ростом числа алкогольных делириев увеличивается число тяжело протекающих делириозных состояний, на долю которых приходится основная масса смертельных исходов.

В немногочисленных зарубежных публикациях, разграничивающих клинические формы алкогольных психозов, отмечается, что данные о частоте алкогольного галлюциноза могут быть неточными вследствие квалификации данных состояний в рамках «двойного диагноза», алкогольного абстинентного делирия и так далее, а также в редукции состояния без медицинского вмешательства [6, 8]. Что касается алкогольного делирия, то в зарубежных публикациях распространенность алкогольного делирия среди больных алкогольной зависимостью отмечается от 0,6% [8, 9] до 4-15% [5, 7].

В МКБ-10 дано весьма сомнительное определение делирия. Он понимается как состояние, характеризующееся помрачением и спутанностью сознания. Между тем, алкогольный делирий — это, прежде всего сновидное, галлюцинаторное помрачение сознания. Конечно, в структуре любого развернутого алкогольного делирия можно выделить позитивные и дефи-цитарные симптомы. К позитивным можно отнести

обманы восприятия, чувственный бред, телесные сенсации, аффективные нарушения, к дефицитарной симптоматике относятся такие нарушения, как расстройства памяти, внимания, гнозиса, мышления, нарушения ориентировки в месте, времени, ситуации. Почему-то при характеристике делирия не сказано о колеблющемся уровне помрачения сознания, о том, что временами больной существует не в реальном, а галлюцинаторном пространстве, что и позволяло ряду авторов трактовать делириозное помрачение сознания как сновидное. Мало что сказано о характерной для алкогольного делирия (можно сказать, типичной) неврологической симптоматике. А ведь ее наличие позволяет отграничивать алкогольный делирий от ряда других делириозных состояний. Ничего не сказано о различных формах делирия. А ведь существуют не только абортивные, гипнагогиче-ские, ориентированные делирии, а также атипичные, протекающие с преобладанием слуховых галлюцинаций, фантастические, тяжело протекающие. Все разнообразие делириев фактически сводится, согласно МКБ-10, к возникновению или отсутствию судорожных (эпилептиформных) припадков. Между тем, однократно возникший припадок и серийные судорожные припадки свидетельствуют о различной тяжести состояния и различном прогнозе течения психоза. Почему-то не указано, что для большинства делириев характерно преобладание симпати-котонии, а не просто нестабильность вегетативных расстройств.

Очень большим недостатком является отсутствие упоминания о течении и исходе делириозных состояний алкогольной этиологии. Этого можно было бы избежать, если бы упоминалось о многообразии психопатологических синдромов, встречающихся при различных алкогольных психозах. Если их расположить по глубине помрачения сознания (такой принцип расположения отражает тяжесть состояния), то вначале окажутся острые параноиды (в МКБ-10 они вообще отсутствуют), затем галлюцинозы, далее — промежуточные между галлюцинозом и делирием состояния, затем различные делириозные состояния. В конце этой цепочки следует тяжело протекающий делирий, когда нарастает глубина помрачения сознания, появляются признаки отека мозга, а клиническая картина определяется наличием оглушенности, мусситирующего делирия с постоянно существующей вероятностью утяжеления состояния, возникновения сопора и смерти в коматозном состоянии.

Нигде не упомянуто закономерное возникновение после любого алкогольного делирия астенического состояния, которое дольше всего держится после перенесенного тяжело протекающего делирия.

Традиционно в числе основных алкогольных психозов рассматривались алкогольные галлюцинозы. В МКБ-10 такой рубрики нет, есть указание на возможность возникновения психотического

расстройства, одной из форм которого является «преимущественно галлюцинаторное расстройство». Среди всех расстройств, которые включены в рубрику «психотическое расстройство», существуют такие, которые обозначены как «шизофре-ноподобное», «преимущественно бредовое», «преимущественно полиморфное», «преимущественно с депрессивными симптомами», «преимущественно с маниакальными симптомами». В результате введения рубрики «психотическое расстройство» стирается грань между алкогольным психозом и психозом, возникающим у больного алкоголизмом. Иными словами, психозы, возникающие у больных алкоголизмом, рассматриваются как нечто единое целое. Это принципиально ошибочная позиция. Что, например, означает выделение «преимущественно бредового расстройства»? Невозможно понять, идет ли речь об остром параноиде или о систематизированном бреде ревности, или о каких-то иных психотических состояниях. Катамнез показывает, что «острый алкогольный параноид» — это очень редкий психоз, в практической психиатрии этот диагноз с годами часто приходится пересматривать. Нельзя понять, что такое «преимущественно галлюцинаторное расстройство», так как не описаны его особенности. Если речь идет о синдроме вербального галлюциноза, то в отечественной психиатрии разработаны принципы отграничения алкогольного галлюцинаторного психоза от эндогенных заболеваний, сочетающихся со злоупотреблением алкоголем, при которых также может возникнуть галлюциноз. Что такое «полиморфное психотическое расстройство» понять еще сложнее. Идет ли речь о психозах, протекающих как промежуточные между делирием и галлюцинозом, или о каких-то иных психических нарушениях алкогольной или эндогенной природы?

Очень большие сомнения вызывает рубрика «психотическое расстройство преимущественно с депрессивными симптомами». Видимо, речь идет не об алкогольном абстинентном синдроме, в рамках которого встречается гипотимия, длящаяся несколько дней. У больного алкоголизмом могут возникать психогенно обусловленные депрессивные состояния, но они по своей сути не являются алкогольными психозами. Видимо, при попытке использовать эту рубрику так будут кодироваться различные депрессивные состояния, не имеющие отношения к алкоголизму.

Совсем уж большие сомнения возникают при использовании рубрики «психотическое расстройство с преимущественно маниакальными симптомами». Алкогольные психозы не протекают в форме маниакальных состояний. Здесь мы снова встречаемся с попыткой ставить знак равенства между алкогольными психозом и психозом у больного алкоголизмом.

При расшифровке понятия «психотическое расстройство» в МКБ-10 указано, что могут встречаться ложные узнавания. Ложные узнавания в рамках бредовых расстройств и в рамках делириозного состо-

яния — разные психопатологические состояния. Трудно понять, о чем идет речь, когда перечисляются параноидные идеи и персекуторные. Видимо, в первом случае речь идет о паранойяльном синдроме, а во втором — о бреде преследования. Бред преследования возможен в рамках и галлюциноза, и делирия. Самое существенное — с какими симптомами он сочетается. Нельзя понять о каком возбуждении идет речь — о кататоническом или ином, о каком ступоре идет речь? Если это ступор с восковой гибкостью или с оцепенением, то это никакого отношения к алкоголизму не имеет. Как указано в МКБ-10, при психотическом расстройстве сознание обычно ясное или есть некоторая степень его помрачения. Тогда получается, что при люцидном сознании возникают возбуждение, ступор, экстатическое состояние, и вся эта симптоматика длится от одного месяца до шести. Возникает вопрос, чем это отличается от эндогенного (шизофренического) психоза, сочетающегося с алкоголизмом. Нигде не упоминается, что наблюдается в дальнейшем у этих больных, возникает ли дефектное состояние и какова структура дефекта.

То, что в рамках психотического расстройства объединены острый, затяжной, хронический алкогольный галлюцинозы, бред ревности и «алкогольная паранойя» делает всю рубрику совсем непригодной для создания классификации алкогольных психозов. К тому же таинственной остается форма, обозначаемая как «алкогольная паранойя», которая перечисляется наравне с бредом ревности.

Другие публикации:  Как перестать есть при депрессии

После раздела «амнестический синдром» указано, что могут встречаться резидуальные психотические расстройства и психотические расстройства с поздним (отставленным) дебютом. Они выражаются в изменении познавательных функций, личности или поведения. Такая характеристика очень неопределенна. Не вполне ясно, идет ли речь об органическом психосиндроме или о развитии личности. Упоминается возможность возникновения органического расстройства личности и резидуального аффективного расстройства. Видимо, органическое расстройство личности следует объединить со стойким когнитивным расстройством.

Самое сложное для понимания — это «поздно возникшее психотическое расстройство с поздним дебютом». Если при этом исключается корсаковский амнестический синдром, то совершенно непонятно о какой патологии идет речь.

Недостатком классификации алкогольных психозов является отказ от выделения острых и хронических алкогольных психозов, а также допущение возникновения по существу любых по структуре психотических состояний у больных алкоголизмом. Речь опять-таки идет о разделении понятий «алкогольный психоз» и психоз у больного алкоголизмом.

Специально проведенное изучение психозов [2], возникающих у больных шизофрений, злоупотребляющих алкоголем, показало следующее.

Из 107 больных шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра, сочетающихся со злоупотреблением алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация и зависимость от алкоголя), у 46 человек возникли экзогенные (метал-когольные) психозы, у 52 — эндоформные психозы, у 9 пациентов — психозы смешанной структуры. Всем психозам непосредственно предшествовало массивное злоупотребление алкоголем (многодневное пьянство с большими суточными дозировками алкоголя). Психозы металкогольной структуры протекали в форме абортивного делирия (12), типичного делирия (2), атипичного делирия (4), фантастического делирия (2), абортивного алкогольного галлюциноза (1), типичного острого галлюциноза (3), атипичного галлюциноза с преобладанием бреда (2), галлюциноза с преобладанием депрессии

(1), алкогольного галлюциноза с преобладанием бреда (1), психоза в форме чередования делирия и галлюциноза (5), смены вербального галлюциноза делирием (2), смены вербального галлюциноза делириозно-онейроидным состоянием (1), вербального галлюциноза с делириозными включениями (5), абортивного алкогольного психоза с делириозной и галлюцинаторной симптоматикой

(2), острого алкогольного параноида (1), смены параноида вербальным галлюцинозом и делирием (2). Оказалось, что экзогенные психозы (металко-гольные) возникли у 41 больного шизотипическим расстройством, у 2 больных шубообразной шизофренией с параноидной структурой приступов (параноидная шизофрения с эпизодическим течением) и у 1 больного параноидной шизофренией с непрерывным течением.

У 52 больных эндоформные психозы протекали в виде аффективно-бредовых синдромов (2), паранойяльного синдрома (2), полиморфного бредового состояния (1), вербального псевдогаллюциноза (16), галлюцинаторно-бредового синдрома (1), острого параноида (1), депрессивно-параноидного синдрома (6), хронического параноида (9), галлюцинаторно-параноидного синдрома (8), хронического парафрен-ного синдрома (6). На параноидную шизофрению с непрерывным течением пришлось 17 психотических состояний, на параноидную шизофрению с эпизодическим течением — 34 психотических состояния, на шизоаффективное расстройство — всего 1 психоз,

протекавший в форме аффективно-бредового состояния.

Психозов смешанной структуры было всего 9, они возникали у больных непрерывнотекущей параноидной шизофренией (2) и больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением (7).

Из приведенных данных следует, что психозы металкогольной структуры в подавляющем большинстве случаев возникают при шизотипическом расстройстве, и только тогда, когда отмечается массивное злоупотребление алкоголем в форме запоев с высокой толерантностью к алкоголю.

Во всех случаях, когда диагностировалась шизофрения и заболевания шизофренического спектра, отмечались характерные изменения мышления и эмоционально-волевой сферы.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что включение в рубрику «психотическое расстройство» при болезнях зависимости ряда эндоформных состояний ничем не оправдано. Это может лишь усложнить диагностику и способствовать не вполне адекватному лечению.

Видимо, попытка дать характеристику любым психотическим состояниям при разных болезнях зависимости не вполне оправдана. Так, при опио-идной наркомании психотические состояния возникают крайне редко и, в основном, тогда, когда больные употребляют дополнительно иные препараты (например, барбитураты или холинолитики).

При злоупотреблении психотомиметиками, стимуляторами, ингалянтами психозы кратковременны, длительно может отмечаться лишь депрессивное состояние.

Наверное, при создании очередной классификации болезней надо раздельно описывать психозы при разных видах зависимости, ориентируясь на хорошо известные формы и учитывая длительность существования психотической симптоматики. Так, могли бы быть выделены острые алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы, промежуточные состояния, острый параноид), затяжные алкогольные психозы (галлюцинозы), хронические алкогольные психозы (бред ревности, хронический галлюциноз), энцефалопатии с психотическими и грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями (корсаковский психоз, алкогольная деменция и ряд редких форм).

1. Гофман А.Г., Меликсетян А.С., Орлова М.А. Алкогольные психозы: клиника, классификация // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 20, № 1. С. 5-12. ВОЗ МКБ-10.

2. Гофман А.Г., Орлова М.А. Клиника психотических состояний, возникающих при сочетании расстройств шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем // Психическое здоровье. 2012. № 1. С. 25-36.

3. Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб.: «Адис», 1994. 304 с.

4. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2011-2012 годах. Статистический сборник. http://www.nncn.ru/objects/nncn01/1377084053.pdf2

5. Mennecier D., Thomas M., Arvers P. et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependent inpatients // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32, N 8-9. P. 792-797.

6. Perala J., Kuoppasalmi K., Pirkola S. et al. Alcohol-induced psychotic disorder and delirium in the general population // Br. J. Psychiatry. 2010. Vol. 197. P. 200-206.

7. Saitz R., O’malley S.S. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Withdrawal and treatment // Med. Clin. North Am. 1997. Vol. 81. P. 881-907.

8. Soyka M. Prevalence of alcohol-induced psychotic disorders // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2008. Vol. 258. P. 317-318.

9. Soyka M. Prevalence of delirium tremens // Am. J. Addict. 2008. Vol. 17. P. 452.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ В МКБ-10

А.Г. Гофман, Т.А. Кожинова, М.А. Орлова

В статье указывается частота возникновения алкогольных психозов по данным официальной статистики с 1984 по 2012 годы. Проводится анализ классификации алкогольных психозов в МКБ-10. Приведены данные исследования, в котором алкогольные психозы возникали у больных расстройствами шизофренического спектра. В заключение предложено в будущих классификациях придерживаться традиционного принципа выделения форм алкогольных психозов: острые алкогольные психозы (делирии, галлю-

цинозы, промежуточные состояния, острый параноид), затяжные алкогольные психозы (галлюцинозы), хронические алкогольные психозы (бред ревности, хронический галлюциноз), энцефалопатии с психотическими и грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями (корсаковский психоз, алкогольная деменция и ряд редких форм).

Ключевые слова: алкоголизм, алкогольный психоз, делирий, галлюциноз, шизофрения, классификация, МКБ-10.

ALCOHOL PSYCHOSES AND THEIR CLASSIFICATION IN THE ICD-10 A.G. Gofman, T.A. Kozhinova, M.A. Orlova

The authors report official statistical data on the incidence of alcohol psychoses in the period from 1984 to 2012 and analyse the classification of alcohol psychoses in the ICD-10. They refer to research that found alcohol psychoses in patients with schizophrenia spectrum disorders. The authors propose to adhere in the newly developed classifications to traditional division ofthe forms ofalcohol psychoses, i.e. acute alcohol psychoses (delirium, hallucinosis, intermediate

conditions, acute paranoid), protracted alcohol psychoses (hallucinosis), chronic alcohol psychoses (delusion ofjealousy, chronic hallucinosis), encephalopathy with psychotic and gross cognitive disorders (the Korsakov psychosis, alcohol dementia and a number of rare forms).

Key words: alcoholism, alcohol psychosis, delirium, hallucinosis, schizophrenia, classification, ICD-10.

Мкб острый психоз

* Публикуется по изданию:
Кузьминов В. Н., Юрченко Н. П., Юрченко А. Н. Диагностические и терапевтические проблемы при острых психозах у лиц с алкогольной зависимостью // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 31–33.

В 2000 г. в органах здравоохранения Украины было зарегистрировано 100 тыс. потребителей наркотиков и около 700 тыс. больных с синдромом зависимости от алкоголя. В настоящее время в Украине имеется тенденция увеличения количества больных, которые злоупотребляют психоактивными веществами, содержащими высокотоксичные примеси. Отмечается лёгкая смена форм наркотизма, зачастую алкоголизм формируется у лиц с зависимостью от психотропных и наркотических препаратов. Это приводит к тяжёлому органическому (токсическому) поражению головного мозга, которое существенно затрудняет лечение и реабилитацию больных. Одной из проблем современной медицины является увеличение частоты острых психозов у больных с зависимостью от психоактивных веществ, причём с этими психозами приходится сталкиваться врачам разных специальностей, так как зачастую они развиваются в состоянии отмены алкоголя во время лечения по поводу различных соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и т. д.

Психозы (как и все психические нарушения) у больных с зависимостью от психоактивных веществ во многих случаях являются полиэтиологичными. Развитие их и клиническая картина определяются сложным взаимодействием четырёх факторов: 1) синдромом зависимости; 2) интоксикацией — состоянием отмены; 3) токсическим фактором психоактивных веществ и связанной с ним органической патологией ЦНС и внутренних органов; 4) соматической я неврологической патологией, прямо не связанной с токсическим фактором психоактивных веществ. Каждый из перечисленных факторов (за исключением первого) может быть этиологическим по отношению к имеющемуся у больного психотическому состоянию, а наблюдающиеся при этом другие факторы оказывают существенное влияние на патогенез, клиническую картину и течение заболевания.

Выделение ведущего фактора в возникновении психоза у больных с зависимостью от психоактивных веществ кроме практического имеет и большое теоретическое значение. В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, связь между причиной и следствием, взаимодействие эндогенных и экзогенных факторов, роль функциональных нарушений и органического поражения (нарушения структуры) головного мозга остаются во многом невыясненными и спорными |1]. Это нашло отражение в классификациях психических заболеваний и общепринятых терминах. Исторически сложились термины «функциональные психозы» и «экзогенно-органические психозы». В используемой ныне МКБ-10 выделены группы: F0 — органические, включая симптоматические психические расстройства; F1 — психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, которые в известной мере противопоставляются группам заболеваний, отнесённых к рубрикам F2 — шизофрения и шизотипические и бредовые расстройства; FЗ — аффективные расстройства настроения. Разграничение на психические расстройства, этиологический фактор которых известен, — F0, F1 — и на заболевания с невыясненной этиологией — F2, FЗ — очевидно.

Другие публикации:  От анорексии умерла модель

В соответствии с этиологическим фактором психотические состояния у больных с зависимостью от алкоголя можно отнести к рубрикам F1, F05, F06 МКБ-10 [2].

В развитии острых алкогольных психозов важную роль играют полиорганная недостаточность, дефицит витаминов, водно-электролитные и метаболические нарушения. Тяжесть психоза в большинстве случаев определяют сопутствующие соматические заболевания, алкогольная, печёночная, травматическая энцефалопатия, судорожный синдром [3]. Наиболее часто психозы у больных алкоголизмом возникают в состоянии отмены алкоголя и проявляются делириозным, онейроидным, аментивными синдромами. Аналогичными проявлениями может сопровождаться и тяжёлая соматическая патология у больных с зависимостью от психоактивных веществ, которая имеет тенденцию к декомпенсации в состоянии отмены. Это создаёт определённые диагностические трудности в разграничении состояния отмены алкоголя с делирием (F10.40, F10.41, F10.42, F10.43), возникшим на фоне соматической и неврологической патологии, и делириев, не обусловленных употреблением алкоголя и других психоактивных веществ (F05.0, F05.1, F05.9).

Делирии, не обусловленные алкоголем, согласно МКБ-10 включают: сосудистый делирий (с деменцией или без таковой), острое состояние спутанности сознания, острый мозговой синдром, острый психоорганический синдром, острый инфекционный психоз, острую органическую реакцию. В МКБ-10 допускается трактовка делирия как «другого», или делирия со смешанной этиологией F05.8, однако эта рубрика не отражает всего многообразия клинических случаев.

Не меньшие трудности представляет разграничение органических психических нарушений рубрик F06, F07 МКБ-10 и различных психических и поведенческих расстройств рубрик F1x.5, F1x.6, F1x.7. Некоторые психические и поведенческие расстройства у больных с зависимостью от психоактивных веществ могут иметь двойную трактовку. В ряде случаев интерпретация генеза психических нарушений, судорожного синдрома имеет не только клиническое, но и большое социальное значение (например, у ликвидаторов ЧАЭС, других участников экстремальных событий).

В практическом здравоохранении психозы у больных с зависимостью от психоактивных веществ в большинстве случаев трактуются как интоксикационные или состояния отмены. При этом среди больных, которые поступают в специализированные отделения (неотложной психиатрической и наркологической помощи) в связи с состоянием отмены алкоголя с делирием (либо другими психотическими расстройствами), в последнее время большая часть пациентов имеет сопутствующую тяжёлую соматическую, неврологическую патологию либо перенесла перед психотическим эпизодом черепно-мозговую травму, ожоги и т. д. Многих из таких пациентов необоснованно переводят из стационаров непсихиатрического профиля в связи с психотическими нарушениями. Между тем медицинская помощь должна оказываться в неврологических, психиатрических стационарах в тех случаях, когда этиологическим фактором является тяжелая неврологическая или соматическая патология. Перевод из одного лечебного учреждения в другое приводит к ухудшению состояния больных из-за транспортировки и нарушения непрерывности, преемственности лечебного процесса. В ряде случаев больным в состоянии отмены алкоголя с делирием, у которых психоз развился после госпитализации, помощь должна оказываться в тех стационарах, куда они поступили на лечение. Так, при состоянии отмены алкоголя с делирием больные, поступившие на лечение в связи с травмами, хирургической патологией, должны лечиться в травматологических, хирургических стационарах при систематическом, в случае затяжного течения, наблюдении врача-психиатра.

Органические психотические расстройства у больных с зависимостью от психоактивных веществ отличаются высокой летальностью. Организационные формы оказания помощи этой категории больных разнообразны. В связи с неточностью трактовки состояния больного часто помощь больным оказывается несвоевременно. Проблема терапии органических психотических расстройств у больных с зависимостью от психоактивных веществ и психозов на фоне соматической и неврологической патологии во многом остаётся нерешённой. В специальной литературе предлагаются различные подходы к терапии этих состояний [4–7]. Спорными вопросами остаются использование нейролептических препаратов, средств для наркоза, дозы препаратов, необходимость и объём инфузионной терапии. Помощь таким больным оказывается в специализированных наркологических, психиатрических отделениях, различных соматических и наркологических стационарах. В связи с тяжестью состояния больных во многих областях Украины в структуре психиатрических и наркологических больниц созданы палаты интенсивной терапии и реанимационные отделения. В большинстве случаев отдельно организованные реанимационные отделения быстро блокируются тяжёлыми больными и существенно не влияют на оказание помощи потоку больных с зависимостью от психоактивных веществ с острыми психозами.

В г. Харькове была внедрена новая организационная форма оказания помощи больным в остром психотическом состоянии — Центр интенсивной терапии и реанимации психозов. Он объединяет острое психиатрическое (60 коек) и реанимационное отделения (6 коек) в одну структуру. Центр является клинической базой отдела неотложной психиатрии и наркологии Института неврологии, психиатрии и наркологии. Подготовка врачей-психиатров, обладающих навыками проведения интенсивной терапии, и прохождение курсов психиатрии врачами-реаниматологами способствуют существенному повышению качества оказываемой помощи. Динамичность, тесная организационная связь психиатрического и реанимационного отделений позволяют оказывать помощь до 3000 пациентам в год.

При анализе летальности среди больных, поступивших в Центр с диагнозом алкогольный делирий в 2001 г., обращает на себя внимание большое количество больных, умерших от острой сердечной недостаточности на фоне алкогольной кардиомиопатии, панкреонекроза, пневмонии, субдуральной гематомы. Имевшие место расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов объяснялись тем, что делириозный синдром был связан с менингитом, опухолью головного мозга, субдуральной гематомой, панкреонекрозом. При этом в ряде случаев больных осматривали специалисты — невропатологи, хирурги — и заболевания, ставшие причиной смерти, ими отвергались.

Критериями разграничения алкогольного делирия и делириозного синдрома органического генеза являются: наличие непсихотического нарушения сознания, отсутствие чётких указаний на алкоголизацию пациента или воздержание от алкоголя более 7 дней перед поступлением в стационар, наличие декомпенсированной соматической патологии, тяжёлой черепно-мозговой травмы. В ряде случаев только комплексное обследование, наблюдение в динамике за больными с делириозным синдромом позволяют дифференцировать белую горячку и делирий, обусловленный декомпенсированной соматической патологией или травмой.

Все причины смерти у больных с тяжёлыми алкогольными делириями можно разделить на две основные группы: 1) отёк–набухание головного мозга; 2) декомпенсация соматических заболеваний у больного с алкогольным делирием (острая сердечно-сосудистая и лёгочно-сердечная, печёночная, почечная недостаточность). Во втором случае клинически отмечается смена делириозного синдрома аментивным или одним из вариантов непсихотического нарушения сознания (оглушением, сопором, комой). Это обусловлено тем, что состояние отмены алкоголя является стрессом для организма, приводит к нарушению регулирования центральной нервной системой деятельности внутренних органов. Декомпенсация такой регулировки отмечается при острой алкогольной энцефалопатии по типу Гайе–Вернике (F10.43). Таким образом, с одной стороны, полиорганная недостаточность способствует возникновению острой алкогольной энцефалопатии, а с другой — острая алкогольная энцефалопатия является фактором декомпенсации нарушений различных органов и систем организма больного. Статус больного, поступившего с алкогольным делирием (F10.4), вначале может трактоваться как состояние отмены алкоголя с делирием. В дальнейшем, при декомпенсации полиорганной недостаточности, преобладании растерянности, оглушённости (или более тяжёлых форм непсихотического нарушения сознания) над продуктивной психотической симптоматикой, наличии выраженных признаков поражения нервной системы, состояние больного может трактоваться как делирий, обусловленный патологией внутренних органов (F03). Чаще всего это отмечается при печёночной недостаточности (развивается печёночная энцефалопатия), при алкогольном панкреатите, присоединившейся тяжёлой пневмонии. При выходе из психоза нередко отмечается транзиторный психоорганический синдром. Длительность психотического состояния в этом случае обычно превышает 14 дней.

Лечебная тактика должна определяться двумя факторами. Первый — необходимость коррекции функции различных органов и систем, второй — купирование психотической симптоматики. При экзогенно-органических психозах, проявляющихся делириозным синдромом у лиц с зависимостью от алкоголя, прежде всего следует уделять внимание нормализации соматоневрологического статуса больного, адекватной коррекции метаболических нарушений, восстановлению водно-электролитного баланса. Дозы психотропных препаратов должны быть низкими. Из терапии необходимо исключить препараты с гепатотоксическим действием, обладающие выраженным депрессивным действием на функцию миокарда и дыхание (большинство нейролептиков) [3]. Препаратами выбора для купирования психоза являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда и некоторые средства для неингаляционного наркоза. Часто психотические нарушения проходят сразу при нормализации соматоневрологического статуса. Перевод таких больных из соматического или неврологического стационара, куда они первично поступают на лечение, в психиатрический стационар нецелесообразен.

При лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ необходимо учитывать возможность развития состояния отмены, психоза, судорожного синдрома. Имеется высокий риск ауто- и гетероагрессивного поведения больных. Помимо назначения седативных, противосудорожных средств таким больным следует с осторожностью назначать адреномиметики, холинолитические, антигистаминные препараты, которые могут спровоцировать возникновение психотического состояния. Употребление алкоголя (других психоактивных веществ) во время лечения в соматическом стационаре может резко ухудшить состояние пациента из-за его несовместимости с назначенными лекарственными препаратами.

При состоянии отмены алкоголя с делирием на первый план выступает купирование психомоторного возбуждения и диссомнического синдрома. Это зачастую требует назначения больших доз седативных препаратов различных групп. Одновременно проводится коррекция метаболических нарушений, восстановление водно-электролитного баланса, нормализация соматоневрологического статуса больного. Лечение целесообразно проводить в специализированных психиатрических (наркологических) отделениях. Необходимо помнить о возможной соматической декомпенсации у таких больных, что требует проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

Таким образом, теория и практика лечения психозов у больных с зависимостью от алкоголя являются сложной, в настоящее время во многом нерешённой проблемой, которая касается врачей различных специальностей и требует дальнейшей разработки.

Литература

  1. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — 480 с.
  2. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. — СПб: Адис, 1994. — 300 с.
  3. Морозов Г. В. Алкоголизм. — М.: Медицина, 1983. — 432 с.
  4. Фридман Л. С. Наркология. — М.: Бином — Невский проспект, 1998. — 318 с.
  5. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
  6. Стрелец Н. В., Уткин С. И. Причины возникновения, клиника и терапия острых психозов, развившихся в ходе стационарного лечения у больных алкоголизмом и наркоманиями // Материалы Международной конференции психиатров. — М., 1998. — С. 346–347.
  7. Лекции по наркологии / Под ред. Н. Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — 448 с.