Нарушения сна у ребенка 5 лет

Почему не спит малыш? Нарушения сна у ребенка

«Спит как младенец» — фраза, отражающая наши преставления о детском сне как о чем-то идеальном, образце для подражания. Однако все ли родители маленьких детей согласятся с таким утверждением? Отвечать на этот вопрос предстоит специалистам, работа которых связана с изучением и лечением детского сна – врачам-сомнологам.

Михаил Полуэктов
Врач-сомнолог, доцент курса сомнологии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, канд. мед. наук

Сомнология – новая область медицинской науки, появившаяся в середине XX века. Она изучает состояние человека во время сна. Столь юный возраст данной науки связан с тем, что только в прошлом веке ученые научились регистрировать процессы, происходящие в организме человека во сне. Для этого используется метод полисомнографии, включающий регистрацию биопотенциалов мозга, мышечной активности и ряда других показателей, опираясь на которые специалист может определить, в какой стадии сна находится человек, и что в это время с ним происходит. Благодаря полисомнографии удалось выделить различные стадии сна: дремота (1 стадия), неглубокий сон (2 стадия), глубокий сон (3 и 4 стадии) и сон со сновидениями (фаза быстрого сна). С внедрением этого метода были проведены тысячи исследований для определения нормативных показателей сна взрослых и детей. Особое внимание уделялось изучению роли, сна в жизни человека. В результате было показано, что сон является не пассивным, а активным состоянием, во время которого происходят важные физические и психические процессы: растут и делятся клетки, удаляются из организма токсины, перерабатывается и складируется в памяти полученная за день информация. Проведены исследования и того, как изменяются характеристики сна по мере взросления человека.

Сон ребенка

Что представляют собой нарушения сна у детей грудного и раннего возраста (до 3-х лет) и как часто они встречаются? Прежде чем давать ответ на этот вопрос, следует коснуться нормальных феноменов, возникающих во время сна у детей. Наиболее частым поводом для беспокойства родителей ночью является плач или «похныкивание» ребенка во сне. Являются ли эти звуки сигналом тревоги, и следует ли немедленно подходить и успокаивать малыша? Врачи считают, что звуки во время сна являются вариантом нормы – это называется «физиологический ночной плач».

Предполагают, что таким образом находят выход дневные эмоции и впечатления малыша, вероятно, во время фазы сна со сновидениями. Кроме этого, физиологический плач несет «сканирующую» функцию: ребенок проверяет наличие родителей и возможность получить продержку и успокоение. Не получив подтверждения, он просыпается и плачет уже по-настоящему. Однако немедленное реагирование даже на негромкие ночные звуки со стороны ребенка может принести к ненужным сложностям. Малыш не получает возможности научиться справляться со своим ночным одиночеством самостоятельно, самоуспокаиваться, соответственно и в дальнейшем он каждую ночь будет требовать внимания родителей.

Способность самоуспокоения в возрасте 1 года развивается уже у 60-70% детей. Другим поводом для беспокойства родителей являются ночные пробуждения малыша, во время которых требуется участие взрослых. Пробуждение ночью является нормальным элементом сна, оно происходит при воздействии каких-либо стимулов во время пребывания в определенных стадиях сна (дремота или сон со сновидениями). Поскольку эти стадии сменяются с определенной периодичностью, называемой циклами сна (у грудных детей это 50-60 мин.), то и возможности для пробуждения возникают несколько раз за ночь. Дети в возрасте 1 года пробуждаются в среднем 1-2 раза за ночь, затем, в большинстве случаев, тут же засыпают.

При повышенном внимании со стороны родителей, неумении самоуспокаиваться эти изначально естественные пробуждения перерастают в расстройства сна. Часто родители обращаются к врачу по поводу вздрагиваний ребенка во сне (при этом назначаются разнообразные обследования, не выявляющие никакой патологии). В настоящее время установлено, что вздрагивания при засыпании и во время поверхностных стадий сна являются естественным феноменом, связанным с изменением нервной возбудимости в переходных функциональных состояниях (от бодрствования ко сну и между стадиями сна), их называют «гипническими миоклониями». У маленьких детей этот феномен может проявляться ярко в связи с тем, что тормозные механизмы нервной системы недостаточно сформированы, в дальнейшем выраженность вздрагиваний будет уменьшаться.

Типичные расстройства сна у ребенка

Теперь познакомимся с наиболее часто встречающимися расстройствами сна у детей грудного и раннего возраста. Распространенность нарушений сна в этом возрастном периоде по научным данным составляет 15% — в каждой шестой семье малыш плохо спит. Чаще всего наблюдаются инсомнии — трудности засыпания и/или поддержания непрерывного сна ребенка в течение ночи. Врачи разделяют инсомнии на первичные, где расстройство сна является основной проблемой и развивается само по себе, и вторичные – проблемы сна, отражающие наличие каких-либо других заболеваний, чаще неврологических, так как функцию сна организует именно нервная система.. Например, в отечественной детской неврологической практике у детей первого года жизни при обнаружении нарушений нервной регуляции (изменение мышечного тонуса, повышенная возбудимость) часто ставится диагноз «перинатальное поражение нервной системы», соответственно, наиболее часто нарушения сна у этих детей связывают именно с патологией нервной системы. В практике американских педиатров, такой диагноз ставится в десятки раз реже, соответственно, и нарушения сна, возникающие в этом возрасте, рассматриваются не как вторичные, из-за патологии нервной системы, а как первичные, чаще всего обусловленные неправильным установлением режима сна ребенка. Далее в этой статье мы рассмотрим наиболее распространенные расстройства сна, касающиеся именно первичных инсомний, не связанные с патологией нервной системы.

Если говорить о первичных нарушениях сна детей грудного и раннего возраста, то к наиболее распространенным формам относятся поведенческая инсомния и расстройство пищевого поведения, связанное со сном. Как это видно из названия, проблема поведенческой инсомнии кроется в неправильной организации поведения ребенка и родителей в период, связанный со сном. Наиболее часто это связано с нарушением ассоциаций засыпания. Как это выглядит на практике? Ребенок часто просыпается ночью, плачет и не успокаивается до тех пор, пока его не возьмут на руки и не покачают. Другим вариантом является невозможность засыпать вечером самостоятельно – требуется обязательное присутствие взрослых в период засыпания, который может затягиваться на несколько часов. Причиной развития таких нарушений является формирование неправильных ассоциаций засыпания – условий внешней среды, при которых ребенок чувствует себя комфортно, успокаивается и погружается в сон.

Если с первых месяцев жизни он привыкает дремать на руках, при укачивании, соответственно, и в дальнейшем малыш будет «отстаивать» свое право на такую организацию сна – ведь иного он не знает. Поэтому следует создавать условия для формирования «правильных» ассоциаций засыпания. Этому способствует соблюдение одного и того же ритуала укладывания[1]: купание, кормление, небольшой период пребывания взрослого у кроватки ребенка и оставление его одного. В настоящее время в связи с появлением многочисленных приспособления для наблюдения (радионяни, видеокамеры) родители могут знать, что происходит в детской спальне и не заходить туда лишний раз. К неправильным ассоциациям засыпания относятся: засыпание на руках у взрослых, в родительской постели, при укачивании, при перебирании волос, во время кормления с бутылочкой во рту, с пальцем во рту и т.д.

Почему к неправильным? Потому что, проснувшись ночью, малыш будет криком требовать создать те условия, в которых его научили засыпать. Интересно, что, строго говоря, нарушение ассоциаций засыпания не является расстройством сна у ребенка, так как при своевременном подходе количество и качество его сна не нарушается, однако для родителей такое поведение превращается в еженочный кошмар, который может продолжаться до 3-х летнего возраста. К правильным ассоциациям засыпания, помогающим ребенку уснуть, относится так называемый «предметный посредник». Это некая вещь, которая находится рядом в постели ребенка во время сна. Для грудничков это может быть пеленка, сохраняющая запах матери, ее молока, а для детей постарше – любимая игрушка. Эти предметы помогают ощутить связь с родителями, успокоиться во время ночных пробуждений малыша в одиночестве.

Лечение нарушений ассоциаций засыпания сводится к замене «неправильных» ассоциаций «правильными». Необходимо приучать ребенка засыпать в своей кроватке, с минимальным участием взрослых. В ночное время следует не торопиться бежать к нему, а своим поведением подчеркивать разницу между ночным и дневным временем: свести к минимуму общение с ребенком во время подходов к кроватке.

Что делать, если неправильные ассоциации уже закрепились, ведь изменение условий сна будет вызывать активный протест со стороны малыша?

В ходе исследований показано, что изменение условий сна не является «запредельным» стрессом для ребенка (скорее для других членов семьи) и через какое-то время, чаще около недели, он смиряется со вновь установленным режимом. Для того, чтобы облегчить переход к новым правилам, используются легкие успокаивающие средства на основе валерианы и пустырника. В сложных случаях требуется помощь врача. Существуют специальные методики поведенческой терапии расстройств сна, которые содержат конкретный план действий по изменению ассоциаций засыпания. Например, одна из них, метод «проверки и выдержки» рекомендует, если ребенок проснулся, подходить на его зов, проверять, все ли в порядке, ждать, когда малыш снова уснет затем уходить и не возвращаться до следующего пробуждения (т.е., сколько раз за ночь ребенок проснулся, столько и подходить). К другой разновидности поведенческой инсомнии детского возраста относится расстройство установок сна. Эта проблема детей более старшего возраста, после года, которые уже могут вылезать из кроватки и устно высказывать свое недовольство. Проявляется это нарушение сна тем, что ребенок отказывается ложиться в установленный срок, придумывает различные поводы, чтобы оттянуть время похода в постель или устраивает истерики. Будучи уже в постели, он не смиряется с навязанным режимом и начинаются бесконечные «походы» в туалет, просьбы дать попить, поесть, посидеть рядом и т.д. Общение с родителями, таким образом, продлевается на 1-2 часа, после чего малыш засыпает. Другой формой нарушения установок сна являются ночные приходы в постель к родителям. В данном случае не выполняется установка на сон в определенном месте.

Конечно, большинству детей значительно комфортнее и слаще спать под материнским или отцовским боком. Качество сна самого ребенка при этом не страдает, чего нельзя сказать о родителях. Часто неправильные ассоциации засыпания и установки сна сочетаются. Например, малыш привыкает засыпать в родительской постели, затем, просыпаясь ночью в своей кроватке, хочет восстановить «статус кво» и отправляется в родительскую комнату. В лечении этого вида расстройств сна главным является достижение внутреннего согласия ребенка с «навязываемым» ему режимом. Это достигается, во-первых, неуклонным соблюдением ритуала укладывания и места для сна. Ведь часто бывает, что у родителей ребенок живет по одному распорядку, а у любящих бабушек – по другому. У годовалого ребенка еще нет понимания времени, соответственно, нужно сделать так, чтобы ритуал укладывания содержал понятные ему временные ориентиры, подсознательно подготавливающие его к моменту расставания. Чаще всего это определение числа читаемых сказок (одна или две). Следует попытаться достичь с малышом и формальной договоренности, предложив ему укладываться на полчаса позже, но взамен не требовать потом внимания родителей. Можно подкрепить эту договоренность обещанием неких благ в будущем при соблюдении этих договоренностей (это срабатывает лишь у более старших детей).

Существуют способы поведенческой терапии, призванные облегчить переход к новому распорядку, например, методика «позитивного ритуала», когда вначале ребенку позволяют укладываться спать, когда он сам хочет, а затем незаметно для него сдвигают время укладывания на 5-10 минут раньше предупреждая, таким образом, протестное поведение. Успокаивающие средства, как и в предыдущем случае, имеет смысл применять только на время изменения стереотипа сна, снижая болезненность этого периода для малыша и домашних.

К другой форме нарушений сна относится расстройство пищевого поведения, связанное со сном, когда для того, чтобы уснуть во время ночных пробуждений, малышу требуется поесть или попить. Количество потребляемой таким образом жидкости или пищи может доходить до одного литра за ночь! Проблема эта зачастую развивается, когда родители идут на поводу собственной лени и, вместо того, чтобы организовать сон ребенка так, чтобы у него вырабатывались правильные ассоциации засыпания, они предпочитают на каждое проявление его ночного плача или беспокойства предлагать бутылочку с питанием. Достаточно быстро это входит в непременный атрибут хорошего засыпания для ребенка, неудивительно, что затем и в возрасте одного и даже двух лет дети просыпаются ночью и требуют поесть.

В настоящее время считается, что после 6-ти месячного возраста желудок ребенка вмещает достаточно пищи, чтобы обходиться без дополнительного питания в течение ночи. Если нет проблем с набором веса, никаких показаний к сохранению ночных кормлений в этом возрасте уже нет. Вред от пренебрежения этим правилом очевиден: получая молочное питание в течение ночи, ребенок подвергается риску развития кариеса, в горизонтальном положении возможен заброс молока из носоглотки через евстахиеву трубу (канал, соединяющий ухо и носоглотку) во внутреннее ухо, приводящий к его воспалению. Ночные кормления нарушают гормональные циклы организма, так как в норме пищеварительная система должна отдыхать с вечера до утра. Еще раз повторим, что потребность в ночном питании с полугода отсутствует, и ночные пробуждения малыша с требованием еды являются либо «заученными», когда еда выступает главным регулятором сна и бодрствования (как у новорожденных), либо разновидностью неправильных ассоциаций засыпания, при которых важно не количество пищи или жидкости, а сам факт сосания бутылочки (груди), имитирующий условия вечернего засыпания. Важным шагом в лечении расстройства пищевого поведения, связанного со сном, является разнесение по времени моментов кормления и укладывания в постель (не менее чем на 30 минут). Кормление следует проводить не в постели, если ребенок-искусственник и уже может сидеть (примерно в 7-8 месяцев), при этом лучше использовать не бутылочку, а чашку или поильник.

После приучения ребенка к новым условиям вечернего приема пищи можно приступить к уменьшению количества даваемого ночью питания, а затем просто «потерять» бутылочку или не предлагать грудь. Где же место для лекарств, улучшающих сон детей грудного и раннего возраста? В проведенных исследованиях было доказано, что методы поведенческой терапии – изменение режима и условий сна, не менее эффективно улучшают сон, чем лекарственные препараты. При этом действие лекарств в отношении сна прекращается почти сразу по окончанию лечения, в то время как плоды нормализации режима сна семья продолжает пожинать и в дальнейшем. В случае вторичных нарушений сна (т.е., развившихся на фоне других заболеваний), необходима коррекция патологии, которая стала первопричиной проблемы, и, на это время, возможно назначение успокаивающих средств вплоть до снотворных. Однако даже в этом случае более важными являются мероприятия нормализации режима сна и поведенческой терапии. Существенная роль в организации правильного режима сна и бодрствования грудного ребенка принадлежит участковым педиатрам и патронажным медсестрам. С первых дней жизни ребенка именно они общаются с родителями и могут дать правильный совет. Если же у малыша развиваются стойкие нарушения сна, с которыми родители и педиатры не могут справиться, то помощь могут оказать более квалифицированные в этом отношении специалисты: невролог и (в идеале) детский врач-сомнолог. В некоторых поликлиниках уже ведут прием специалисты по детскому сну. К ним можно обращаться, так сказать, напрямую или по направлению от других врачей.

Другие публикации:  Чай при стрессах

Сомнолог определит, нарушены ли нормальные показатели сна у ребенка, предложит методы лечения, сочетающие подходы различных специальностей (неврология, психотерапия, физиотерапия). При необходимости более полной оценки структуры сна ребенка будет назначено полисомнографическое исследование. Его можно проводить детям любого возраста, как в условиях стационара, так и на дому, в привычной обстановке. Обычно полисомнография проводится в течение одной ночи. Вечером ребенок с родителями приезжает в лабораторию сна, медсестра накладывает на тело и голову специальные датчики, которые не ограничивают движения и не мешают сну, малыш спит, а на компьютер записывается необходимая информация. Родители обычно остаются спать в той же комнате, где идет исследование. Наутро датчики снимают, врач просматривает результаты записи и определяет дальнейшую тактику. Использование этого специального метода оценки сна значительно повышает эффективность лечения. Однако, поскольку диагностические и лечебные мероприятия не покрываются средствами обязательного медицинского страхования, консультации сомнолога и полисомнографические исследования пока остаются платными услугами.

Детские страхи и нарушения сна по другим причинам

Причины нарушения сна у детей: вздрагивание во сне, перерывы в дыхании, лунатизм, страхи и ночные кошмары. Что делать, если ребенок плохо спит

Малыш может просыпаться ночью не только из-за естественной смены фаз сна, прорезывающихся зубок или начинающейся простуды. Иногда ночные пробуждения могут быть связаны с другими причинами, например: вздрагивание во сне, перерывы в дыхании малыша (сонное апноэ), неполное пробуждение из глубокого сна (лунатизм и ночной испуг), страхи, проблемы и ночные кошмары, мучающие ребенка, и т. д. О каждом из этих явлений вы найдете специальную медицинскую литературу, поэтому коснемся этих тем лишь вкратце, поговорив о самом главном.

Вздрагивание во сне

Иногда малыш просыпается, потому что вздрагивает во сне или при засыпании. В эти моменты отдельные группы мышц неравномерно напрягаются и расслабляются. Причиной может быть перевозбуждение перед сном, а также испугавшие малютку громкие звуки. Не пугайтесь и не совершайте резких движений. Скорее всего, малыш, приоткрыв глазки и убедившись, что все в порядке, снова погрузится в дремоту.

Если же вздрагивания повторяются по нескольку раз подряд и не имеют видимой причины, то речь может идти о судорогах. В этом случае обязательно нужно показать ребенка детскому невропатологу.

Перерывы в дыхании (сонное апноэ)

Некоторые детишки начинают вдруг храпеть во сне, не будучи простуженными. Если внимательно прислушаться, то храп время от времени прерывается, и малыш какое-то время (до 10 секунд) не дышит. Это явление называется сонным апноэ и связано с тем, что поток воздуха по пути в трахею прерывается. Иногда мышцы горла расслабляются во время сна настолько, что язык проваливается назад и перекрывает поток воздуха. Частой причиной бывают также увеличенные гланды и аденоиды. Днем эти дети зачастую кажутся сонными и усталыми. Иногда они, наоборот, чрезмерно активны, или родители замечают какие-либо другие изменения в их поведении.

Если вы заметили у вашего ребенка признаки сонного апноэ, то нужно обязательно показать его врачу. В большинстве случаев увеличенные гланды или аденоиды приходится удалить, зато малыш снова спит ночью крепко и спокойно.

Вы уже знаете, что фаза глубокого сна малыша время от времени прерывается моментами неполного пробуждения. Обычно эти моменты остаются незамеченными. Ребенок, может быть, переворачивается на другой бочок, что-то бормочет, открывает на короткое мгновение глазки и без всяких проблем снова погружается в глубокий сон. Но иногда дети задерживаются в подобном состоянии полусна-полубодрствования. В это время они могут разговаривать, ходить и совершать другие неосознанные движения и действия (лунатизм), а также испуганно кричать, не отдавая себе в этом отчета и не реагируя на ваше присутствие (ночной испуг).

Не пугайтесь — в большинстве случаев это состояние не опасное и до шестилетнего возраста обычно не связанное ни с нарушениями психики, ни со страхами или проблемами. По мнению врачей, предрасположенность к лунатизму передается генетически и связана с более длительным, чем у других детишек, процессом формирования головного мозга.

Если ваш малыш в подобном состоянии передвигается по комнате, то вы обязательно должны позаботиться о том, чтобы он не мог пораниться, открыть окно или входную дверь, выйти на балкон и т. д.

Кроме того, он обязательно должен высыпаться ночью и не слишком уставать днем (усталые дети спят особенно глубоко). Поэтому старайтесь придерживаться четкого режима дня.

Ночной испуг

Если ребенок в первые 3-4 часа после засыпания вдруг испуганно кричит или плачет (иногда также размахивает руками, потеет, сердечко учащенно бьется) и не подпускает вас к себе, то он находится в состоянии ночного испуга. Он видит страшное сновидение, но не просыпается от него. Не пытайтесь малыша в этот момент разбудить. Проследите за тем, чтобы он не поранился. Не спрашивайте наутро, в чем же было дело, — ребенок не сможет ничего вспомнить. Приступ ночного испуга может быстро пройти, но может длиться и до 20 (или даже 30) минут. Потом ребенок неожиданно успокаивается, расслабляется и мирно засыпает. Со временем ночной испуг проходит сам по себе, так что успокаивайте себя мыслью, что это явление временное и не опасное.

Ночные кошмары, детские страхи и целебные сказки

Если ночной испуг случается в период глубокого сна (малыш видит страшный сон, не замечает вас, кричит и не дает приблизиться к себе), то ночные кошмары снятся во время быстрого сна (ребенок плачет от страха, уже проснувшись, реагирует на ваше присутствие и дает себя успокоить).

Причина ночных кошмаров лежит обычно в детских страхах и проблемах, а также в конфликтах, впечатлениях, переживаниях и потрясениях прошедшего дня. Поэтому очень важно дать малышу возможность рассказать о своем сне. Уже одно это может помочь ему освободиться от страха. Кроме того, вы можете таким образом узнать, какие конкретные факты или события лежат в его основе.

Особенно часто кошмары мучают детишек в период от 3 до 6 лет. В этом возрасте ребенок уже многое видит и знает, но еще не все понимает. У него еще нет жизненного опыта, поэтому он может бояться нового и незнакомого, пугающих событий и неожиданных ситуаций. Ссора родителей, неожиданно возникшая перед ребенком большая собака, резко затормозившая машина, прохожий пугающего вида, заговоривший с малышом, — все, что произвело на него сильное впечатление или испугало днем, может отразиться в пугающих снах.

Граница между реальным представлением о мире и фантазией у маленьких детишек еще очень расплывчата, и зачастую дети пугаются собственных выдумок. Фантазии начинают вдруг выходить из-под контроля, становятся непослушными и страшными. Привидения, тролли и другие сказочные фигуры или герои мультфильмов начинают преследовать малыша, подбираются к его кроватке и нарушают его ночное спокойствие.

Очень часто дети боятся темноты. Обычно это страх приобретенный — либо внушенный нами, либо возникший после какого-то испугавшего ребенка события. Сказки и фильмы усиливают этот страх, населяя ночное время всевозможными духами, демонами, вампирами и прочей нечистью.

Новорожденные малыши пугаются резких звуков и больших приближающихся к ним предметов. Они волнуются при отсутствии мамы, а с 7-8 месяцев начинают бояться незнакомых взрослых.

Детишки от 3 до 5 лет часто боятся сказочных персонажей (Бабу-Ягу, Кощея Бессмертного, драконов и чудовищ). Поразив воображение ребенка днем, они преследуют его и ночью. Существует даже мнение, что страх перед Бармалеем или Кощеем может свидетельствовать о проблемах ребенка с отцом, а если малышу снится Баба-Яга — это может быть отблеском конфликта с матерью.

Если вы наказываете ребенка, то его может мучить страх наказания, также отражающийся в ночных кошмарах.

Конфликты в семье почти всегда приводят к детским страхам.

Малыши, часто смотрящие телевизор, могут бояться увиденных там событий, таких как пожар, война, стихия, нападение, драка и пр. Страхи появляются у детей после операции, тяжелой болезни или смерти кого-то в семье.

К школьному возрасту прежние страхи обычно проходят, но могут появиться новые — боязнь получить плохую оценку, опоздать, оказаться посмешищем одноклассников и т. д.

Иногда родители запугивают малышей, не задумываясь о последствиях. «Если не будешь слушаться, тебя заберет дяденька милиционер», «Не шуми, а то придет Баба-Яга», «Доешь, а то тебя унесет в лес страшный медведь» — к каким только воспитательным «шедеврам» родители не прибегают, чтобы воздействовать на свое чадо. Если малыш поверит вам, это ужасно. Значит, вы, единственные близкие и любимые люди, согласны отдать его Бабе-Яге или медведю из-за недоеденной каши? Кто же, кроме вас, защитит его? Оставшись наедине со своим страхом, малыш наверняка будет бояться темноты и мучиться ночными кошмарами. Ну а если он вам не поверил (сколько раз вы его ни пугали, он так ни разу и не встретил Бабы-Яги, не видел страшного медведя иначе как в зоопарке, а дяденьке милиционеру нет дела до его капризов), то малыш убедится, что вы врете ему, чтобы заставить быть послушным. Он усвоит для себя, что врать можно, и это нормально. Этого ли вы хотели добиться?

Часто страдают страхами дети болезненные или чрезмерно опекаемые родителями. «Осторожно — упадешь!», «Не трогай собаку — укусит!», «Не лезь — ударишься!», «Оденься — простудишься!» — не мы ли сами зачастую буквально внушаем малышу страх и закладываем в его подсознание мысль, что мир состоит из одних лишь опасностей, которым он, такой маленький и слабый, не может противостоять!

Особенно трудно приходится малышам, у которых тревожные, боязливые родители. Они передают свой страх ребенку, и это поистине сложное испытание для детской психики.

Некоторые мамы и бабушки склонны трястись над малюткой, со страхом наблюдая за каждым его шагом, особенно если это ребенок поздний, единственный и не совсем здоровый. Не удивительно, что постоянный страх станет привычным фоном всей его жизни и наверняка отразится на сне малыша в форме ночных кошмаров. (Глубоко сидящий страх может также впоследствии стать причиной неврозов, тиков, заикания, агрессивности и других симптомов, подлежащих лечению.)

Что же делать, если ваш ребенок испытывает страхи?

Во-первых, прекратите пугать ребенка и пугаться сами! Выясните причину страха. Отнеситесь к страху с пониманием, никогда не ругайте и не стыдите малыша за него.

Заверьте, что вы всегда будете его защищать.

Помогите ребенку преодолеть страх с помощью игры, рисования, проигрывания устрашающих ситуаций.

Если малыш боится темноты, оставьте включенным ночник. Никогда не запирайте ребенка в темном помещении.

Если он боится сказочных героев, постарайтесь превратить их из злых в добрых (например, Кощей или Бабка Ежка могут вдруг стать добрыми дедушкой и бабушкой, а страшный медведь может превратиться в маленького лохматого медвежонка). Не читайте больше сказок со страшными персонажами.

Следите за тем, что малыш смотрит по телевизору. Избегайте пугающих и агрессивных передач.

Мальчика может успокоить игрушечное оружие, лежащее ночью рядом с его кроваткой. Оно поможет ему отразить воображаемых врагов, если они только посмеют приблизиться к нему ночью.

Не пытайтесь переубедить ребенка словами, ведь он еще не может управлять своими эмоциями.

Повышайте самооценку малыша, хвалите его, способствуйте развитию его самостоятельности.

Ну и, наконец, разберитесь с собственными страхами и проблемами, ведь именно они чаще всего «заражают» наших детей!

Большую помощь в преодолении детских страхов и проблем могут оказать так называемые лечебные, или целебные, сказки и истории. Узнавая в них себя и свои проблемы, малыш видит, что он не одинок в борьбе с ними. Ребенок учится понимать свои страхи и справляться с ними. Идентификация со сказочными персонажами способствует развитию уверенности в себе, а сила воображения помогает осознать внутренние конфликты и избавиться от них. Преодолевая препятствия вместе со сказочным персонажем, ребенок убеждается, что в итоге все хорошо закончится, что также укрепляет его уверенность в себе и учит его оптимизму.

Очень важна в сказке роль символов. Они как бы защищают детскую душу и дают малышу возможность думать и говорить о том, о чем он прямым текстом никогда не решился бы рассказать. События, происходящие в сказке, происходят не с ним. Малыш может обсуждать сказочных персонажей, высказывать свои страхи и опасения от их лица, одновременно как бы не выдавая себя. Сказка — как щит, закрывающий детскую душу от окружающих. Поэтому никогда не интерпретируйте сказки за ребенка и не отбирайте у него эту защиту.

Несколько целебных сказок и историй для преодоления тех или иных детских страхов я привела в приложении этой книги.

У пятилетнего Антошки за шкафом в детской комнате поселились привидения. Каждый вечер, когда мальчик ложился спать, привидения вылезали из своего убежища и начинали искать съестное. Поэтому Антон каждый вечер оставлял для них на диване кусочек хлебушка или конфетку. Если он вдруг забывал это сделать, привидения очень сердились, окружали его кроватку и придумывали, как бы отомстить мальчику. Поэтому каждый раз, когда Антон обнаруживал, что еды па диване нет, его охватывал ужасный страх, и он отчаянно звал маму.

Мама, узнав о причине страха сынули, придумала способ освободить его комнату от нежеланных гостей. Она принесла в детскую пылесос, направила трубку за шкаф и минут пять усердно «всасывала» привидения. Потом, крепко закрыв рукой отверстие трубки, она вынесла пылесос на балкон. Вернувшись в комнату мальчика, она обняла его и радостно воскликнула: «Ну вот, Антошка, мы их и выжили! И поделом! Пусть ищут еду в другом месте!» С этого дня мальчик спал спокойно.

Вадима после развода его родителей постоянно мучил один и тот же кошмарный сон: отец садился в самолет и улетал, а Вадик отчаянно бежал за самолетом по взлетной полосе и, не в силах догнать его, обессилено падал на землю. Мальчик просыпался, громко рыдая, и долго не мог заснуть.

Мама, которой Вадим рассказал о своем страшном сне, связалась с отцом мальчика, и они стали вместе думать, как помочь сыну. Отец часто звонил сынуле и говорил, что любит его, но ночные кошмары продолжались. Тогда отец Вадика, у которого скоро был отпуск, купил путевку на юг, чтобы полететь туда вдвоем с сыном. Когда самолет оторвался от земли, мальчик неожиданно начал рыдать. Отец крепко прижал его к себе и прошептал: «Ничего не бойся, сынок! Я с тобой и всегда буду защищать тебя». С этого дня мучивший Вадика страшный сон ему больше не снился.

Детские страхи — это отражение жизни и внутреннего мира малыша на данный момент. Поэтому, чтобы избавиться от них, важно понять и устранить их причину.

Но не ищите причину только вокруг вас — она может крыться и в вас самих. Избавьтесь от собственных страхов, перестаньте запугивать и чрезмерно опекать ребенка, и его сон станет спокойнее сам по себе!

Светлана Бернард
Из книги «100 простых способов уложить ребенка спать»

Дети 3-7 лет

Переоценить значение нормального здорового сна для детского организма трудно. Но что делать, если малыш плохо спит, или вообще не может уснуть?

Сон – важнейший процесс для здоровья и жизнедеятельности детей и взрослых. Однако именно в детском возрасте его значение сложно преувеличить. Как известно, дети получают огромное количество информации каждый день, что и говорить про физическую активность! Именно поэтому спать ребенок должен хорошо, качественно и полноценно. Так, годовалые дети должны спать не меньше 13 часов, в 4 года – 11 часов, а в 6 лет сон должен составлять приблизительно 9,5 часов в сутки. Конечно, у каждого малыша потребность в отдыхе индивидуальна, но одно известно точно – сон должен быть глубоким и спокойным, а ребенок должен просыпаться бодрым и отдохнувшим.

Другие публикации:  Хватит депрессии

Почему происходят нарушения сна?

К сожалению, сон ребенка довольно часто нарушается, и этому есть целый ряд причин:

• проблемы со здоровьем, например, колики или вегето-сосудистая дистония;
• эмоциональные перегрузки и стрессы (конфликты в семье, проблемы в школе, переутомление);
• патология нервной системы.

Какие же нарушения сна встречаются наиболее часто и требуют обращения к специалисту?

Вздрагивания

Довольно часто родители обращают внимание на то, что их дети вздрагивают во сне. В период засыпания такие движения могут наблюдаться в норме, а в фазе уже глубокого сна являются патологией и требуют консультации грамотного невролога.

Ночные страхи

Ночные страхи свойственны эмоциональным детям с буйной фантазией. Усиливать такую проблему могут книги или мультфильмы с монстрами, чудовищами и привидениями. Такое нарушение сна проявляется внезапным возбуждением, ребенок может начать активно вертеться в постели и кричать, при этом он не помнит о происшествии, когда просыпается. Еще один вариант такого нарушения сна – ребенок просыпается и кричит, зовет маму или плачет.

Скрип зубами

Скрип зубами во время сна носит в медицинских кругах название «бруксизм», причем явление это весьма распространенное и встречается у 15% детей. Этот симптом может сопровождаться учащенным сердцебиением и изменением артериального давления, к тому же, страдает зубная эмаль. В таком случае обязательна консультация детского стоматолога и, опять же, невролога.

Лунатизм

Снохождение, или сомнамбулизм, встречается нередко, как правило, у детей старше 5 лет. Характерная картина такого нарушения: ребенок с широко раскрытыми глазами, покачиваясь, бредет из одной комнаты в другую. Зачастую лунатизм сопровождает ряд других проблем и патологий, например, ночные страхи, энурез, или даже эпилепсию.

Разговоры во сне

Пара-тройка слов или фраз, безусловно, не является проблемой или признаком нарушений сна, как правило, понемногу во сне говорят все малыши. Проблемой считается регулярное, длительное сноговорение, именно так его именуют врачи, особенно, если оно сопровождается возбуждением нервной системы.

Кошмары

Страшным снам могут быть подвержены дети старше 3 лет. Как правило, в кошмарах находят свое отражение страхи ребенка: зомби, привидения, преступники и так далее. Также такие сновидения могут быть вестниками различных заболеваний. Например, кошмар о том, что ребенка душат или топят, то есть, сцена с нехваткой воздуха, может возникать в голове ребенка во время приступа бронхиальной астмы ночью.

Как помочь ребенку?

В первую очередь, именно родители оценивают проблему и пытаются оказать ребенку помощь. Поэтому хочется сакцентировать внимание на том, что о проблемных нарушениях сна можно говорить только в том случае, если ребенок спит в правильных условиях.

Для хорошего, полноценного сна необходимы:

• постоянный приток свежего воздуха – приоткрытая форточка или частое проветривание;
• правильная температура воздуха – 20-22°С;
• влажность воздуха – до 60-70% можно поддерживать увлажнитем воздуха, особенно в зимний период, когда работают батареи центрального отопления;
• важно помнить, что спать и детям, и взрослым нужно в полной темноте и тишине: под работающий телевизор или музыку спать категорически не рекомендуется, также не стоит спать при включенном ночнике.

Ритуалы

Многим детям помогают наладить сон ежедневные вечерние ритуалы. Например, расслабляющая ванна с лавандой, после которой папа читает ребенку книгу, а затем мама поет песенку. Помните, что не стоит кормить ребенка старше двух лет непосредственно перед сном, лучше сделать это за 30-60 минут до предполагаемого засыпания. Перекус должен быть легким.

Не давайте ребенку смотреть мультфильмы и играть в активные игры за 2 часа до сна. Идеальный вариант – небольшая прогулка перед отходом ко сну. Иногда можно позволить ребенку спать вместе со взрослыми, или самому временно перебраться в детскую. Присутствие родителей дарит успокоение и душевный комфорт, в таких условиях гораздо легче победить страхи и пережить кошмары. Ну и, наконец, если все эти меры не привели к улучшениям, без промедления проконсультируйтесь у грамотного детского невролога.

Большое внимание уделяю закаливанию и профилактическим методикам. Пишу книги и статьи о здоровье детей. Автор «Современного сборника лекарственных препаратов», «Доврачебная помощь детям» и других книг медицинской и фармацевтической тематики. Сотрудничаю с медицинскими журналами и издательствами.

Нарушения сна в детском возрасте: причины и современная терапия

Опубликовано в журнале, Неврология и психиатрия. 1/2012 К.м.н. М.Г. ПОЛУЭКТОВ
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, кафедра нервных болезней ФППОВ

Проблемы со сном, к сожалению, наблюдаются не только у взрослых, но и у детей. Между тем состояние сна является особенно важным для развивающегося детского организма. В это время протекают процессы восстановления энергии, роста, вырабатываются важные гормоны, формируются факторы иммунной защиты. В статье приведены наиболее распространенные формы расстройств сна, принципы их диагностики и лечения.

Нарушения сна распрострнены в детской популяции не менее, чем во взрослой, — по данным одного из опросов, 25% детей в возрасте от 1 до 5 лет имеют проблемы со сном. Однако врачи-педиатры, детские неврологи и психиатры значительно хуже, чем врачи, работающие со взрослыми людьми, знакомы с нарушениями сна у детей и реже ставят соответствующие диагнозы. Причем эта проблема является актуальной как для отечественной, так и для зарубежной медицины. Так, по данным R.D. Chervin и соавт. (2001), из 103 случаев подтвержденных нарушений сна жалобы на плохой сон фигурировали в истории болезни в 16% случаев и только в 10% случаев был поставлен правильный диагноз [1].

Функции сна многообразны, наиболее известные из них связаны с восстановлением физического состояния организма, процессами роста, когнитивными процессами, функциями психической защиты. Недостаточное обеспечение этих фундаментальных потребностей в детском возрасте чревато отставанием в развитии, повышением риска возникновения девиаций поведения в дальнейшем, проблемами в семье для взрослых.

В педиатрической практике встречаются нарушения сна из всех шести категорий, упомянутых в Международной классификации расстройств сна 2005 г.: инсомний, расстройств дыхания во сне, гиперсомний центрального характера, парасомний, расстройств движений во сне и расстройств цикла «сон — бодрствование» [2].

Инсомнии
Наиболее распространенной и актуальной проблемой являются инсомнии. Инсомния, согласно международной классификации, представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием трудностей инициации, поддержания сна или ранними утренними пробуждениями, ощущением невосстанавливающего или некачественного сна. При этом должно выполняться условие наличия достаточного времени и условий для сна (то есть добровольное хроническое ограничение времени сна не входит в эту категорию), а также наличествовать одно или несколько проявлений во время бодрствования: ощущение усталости или дурноты; нарушение внимания, концентрации или памяти; социальная или бытовая дисфункция или школьная неуспеваемость; расстройство настроения или раздражительность; дневная сонливость; снижение уровня мотивации, инициативности или энергичности; склонность совершать ошибки на работе или во время управления транспортным средством; ощущение напряжения, головные боли, гастроинтестинальные нарушения; беспокойство по поводу своего сна. У детей наиболее частыми симптомами, сопутствующими нарушениям сна, являются дневная гиперактивность, нарушение внимания и эмоциональная лабильность, что может расцениваться как проявление соматической патологии (у младших детей) или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у более старших.

В педиатрической практике наиболее часто встречаются две формы инсомнии: поведенческая инсомния детского возраста и инсомния, обусловленная нарушением гигиены сна.

Одним из лекарственных препаратов, эффективность которых в отношении влияния на сон при поведенческой инсомнии детского возраста была должным образом доказана, является алимемазин (Тералиджен).

Поведенческая инсомния детского возраста определяется как нарушения сна, связанные с определенной формой поведения детей и родителей в период, предшествующий сну или отведенный для сна. В зависимости от механизма раз вития выделяют две формы поведенческой инсомнии.

Поведенческая инсомния по типу нарушения ассоциаций засыпания характеризуется зависимостью засыпания от наличия определенных условий — укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа поведенческой инсомнии являются частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей и обеспечения тех условий, в которых ребенок привык засыпать. Родителям приходится, например, 5-10 раз за ночь подходить к ребенку, вынимать его из кроватки и укачивать на руках или предлагать бутылочку с питьем. При обеспечении привычной ассоциацией засыпания ребенок быстро успокаивается и засыпает. Наиболее часто нарушение ассоциаций засыпания встречаются у детей 2-го полугодия жизни (в 25-30% популяции грудного возраста). Вероятность развития этого типа поведенческой инсомнии во многом определяется социоэкономическими и культуральными факторами. К признанным факторам риска относят: совместный сон, грудное вскармливание, возрастной период от 9 до 12 месяцев; прохождение определенных этапов развития, как моторного (ползанье, вставание), так и психического (тревога отделения). События, временно нарушающие сон, такие как колики, инфекционные заболевания, поствакцинальные реакции, изменения режима, также могут провоцировать установление вредных ассоциаций засыпания как отражение попыток родителей помочь ребенку. На формирование привычек сна также оказывают влияние темперамент ребенка, родительская тревожность и материнская депрессия [3]. Последствиями поведенческой инсомнии по типу нарушения ассоциаций засыпания для детей является увеличение времени ночного бодрствования, снижение общего количества сна. Для родителей нарушение сна ребенка выливается в увеличение частоты внутрисемейных конфликтов и депрессии у матерей. Поведенческая инсомния по типу неправильных установок сна характеризуется наличием необоснованных условий укладывания, определяемых родителями, результатом чего является протестное поведение ребенка и увеличение времени засыпания. Наиболее частой проблемой являются попытки ребенка отстрочить расставание с родителями с помощью уже усвоенных им навыков манипуляции потребностями («хочу пить», «в туалет») или чувствами родителей («мне страшно, посиди со мной»). В других случаях ребенок отказывается ложиться спать в определенном месте (у себя в комнате), а желает спать только в постели с родителями. Это состояние распространено у детей второго и третьего года жизни, достигая значений 10-30% популяции. Факторами риска считают: «свободный» стиль воспитания, с минимальными ограничениями; конфликтующие стили воспитания родителей; недостаточную осведомленность родителей о правилах гигиены сна; вышеупомянутый возрастной период; «трудный» тип темперамента ребенка; наличие оппозиционного поведения в дневное время; проблемы окружения сна, например, трудности выделения отдельной комнаты для сна ребенка; хронотип ребенка — дети«совы» не склонны смиряться с ранним укладыванием. Последствием такого поведения для детей является снижение общего времени сна, особенно когда требуется утром вставать по установленному расписанию, например, в детский сад. Для родителей это становится причиной уменьшения времени вечернего отдыха, учащения тревожных проявлений.

В лечении обоих типов поведенческой инсомнии детского возраста главную роль играют нелекарственные методики. Прежде всего, следует обратить внимание на вопросы гигиены сна. Это касается времени укладывания, условий для сна и ритуала укладывания. Рекомендуется придерживаться одного и того же времени укладывания и подъема для ребенка, корректируя его по мере роста. При этом в первую очередь следует учитывать потребности семьи, а не кажущиеся склонности ребенка засыпать в то или иное время. Практика показывает, что дети легко приспосабливаются к любому времени укладывания, если родители проявляют достаточную настойчивость. Ритуал укладывания должен быть, насколько это возможно, неизменным и содержать повторяющуюся, предсказуемую последовательность действий. Он должен быть достаточно коротким и позитивно настраивать ребенка в отношении укладывания. Последнюю часть ритуала рекомендуется проводить уже в постели, в присутствии родителя. Важным является приучение ребенка к возможности дальнейшего ухода или отхода родителя с формированием способности «самоуспокоения». К возрасту 1 года обычно 70% детей приобретают такую способность и уже не требуют присутствия родителей при засыпании или при каждом ночном пробуждении.

Для изменения неправильных ассоциаций засыпания и установок сна используются специальные формы поведенческой терапии. Наиболее распространенной методикой для первого случая является «проверка и выдержка», для второго — «постепенное погашение». При использовании методики «проверки и выдержки» родителя инструктируют проводить с ребенком во время укладывания определенное время, укладывать спать в кроватку, после этого уходить из комнаты или ложиться к себе в постель и в течение определенного времени (чаще 15-20 минут) не подходить к нему и не откликаться на зов. По истечении этого времени следует подойти, поправить постель и снова вернуться к себе. Во время ночных пробуждений ребенка не вынимают из кроватки, не кормят (если это не требуется по возрасту или медицинским показаниям), также подходят к нему только на короткое время, а затем проявляют 15-20-минутную «выдержку». Метод «постепенного погашения» подразумевает оставление ребенка в спальне засыпать одного на определенное время, игнорируя его протест и попытки манипуляции. Через определенное время родитель возвращается, успокаивает ребенка, затем снова уходит, постепенно интервалы его отсутствия становятся все больше и больше. Таким образом постепенно удается достичь согласия с ребенком в отношении времени укладывания и приучить к самостоятельному засыпанию [4].

Лекарственные препараты при поведенческих инсомниях детского возраста используются только на время изменения режима сна для того, чтобы уменьшить выраженность протестного поведения ребенка. Для этого применяют гомеопатические препараты, сборы лекарственных трав (корня валерианы, пустырника, пиона), ноотропные средства (аминофенил-масляная кислота), неселективные блокаторы гистаминовых рецепторов (дифенилгидрамин, хлоропирамин, прометазин).

Одним из лекарственных препаратов, эффективность которых в отношении влияния на сон при поведенческой инсомнии детского возраста была должным образом доказана, является алимемазин (в России выпускается под торговой маркой Тералиджен). В 3 плацебоконтролируемых исследованиях детей в возрасте от 7 до 36 ме сяцев применение алимемазина в дозах от 30 до 90 мг в сутки сопровождалось достоверным ( p Алимемазин является производным фенотиазина, близким к хлорпромазину. Основным свойством препарата является блокада D2-дофаминовых рецепторов, также он оказывает антигистаминное, серотонино-и адреналинолитическое действие.

У детей старшего школьного возраста появляется другая форма инсомнии — психофизиологическая инсомния. Это расстройство характеризуется приобретением нарушающих сон ассоциаций, приводящих к нарастанию уровня соматизированного напряжения и препятствующих засыпанию. Ребенок к вечеру устает, чувствует сонливость, однако как только он ложится в постель, сон «как рукой снимает». Полежав так некоторое время, подросток выходит в туалет, идет поесть или попить или отправляется к родителям с жалобами о том, что не может уснуть. Вернувшись в постель, он обнаруживает, что сонливости нет, продолжает беспокоиться о том, что назавтра, не выспавшись, придется идти в школу, и в таком состоянии проводит еще несколько десятков минут или несколько часов. Такого рода инсомния характерна для детей с повышенной тревожностью, ответственным отношением к учебе (чаще это девочки).

В лечении психофизиологической инсомнии используют меры по нормализации гигиены сна ребенка (прежде всего важно ограничить занятия, повышающие уровень мозговой активации и тревожность, — компьютерные игры, просмотр фильмов, приготовление уроков непосредственно перед сном). Методы поведенческой терапии, применяемые в данном случае, включают уменьшение стимуляции (не использовать постель для занятий, просмотра телевидения, чтения; ложиться спать, когда чувствуешь сонливость, но не раньше установленного времени, если не спится — встать позаниматься каким-либо спокойным делом, пока не появится сонливость, затем ложиться), различные формы авторелаксации: аутотренинг, позитивная визуализация, глубокое медленное дыхание. Лекарственные средства назначают на время коррекции режима сна и применения методик поведенческой терапии для облегчения приспособления к новому режиму. Назначают короткие (2-3 недели) курсы транквилизаторов (амино-фенилмасляная кислота, гидроксизин), смесей седативных трав (валерианы, пустырника, ромашки, хмеля). При лечении инсомнии у детей используют седативный и снотворный эффекты «малых нейролептиков». Так, алимемазин (Тералиджен) рекомендуется применять в дозе 2,5-5 мг на ночь.

Парасомнии
Парасомнии определяются как необычные формы поведения или восприятия, возникающие в связи со сном (para- (греч.) — около; somnus (лат.) — сон). Наиболее частыми парасомниями в детском возрасте являются снохождение, ночные страхи и ночной энурез [6, 7].

Снохождение (сомнамбулизм) представляет собой серию эпизодов комплексного поведения, возникающих во время фазы медленного сна и приводящих к хождению во время сна без осознания этого. Выраженность клинических проявлений варьирует от простого присаживания в кровати до производства сложных манипуляций типа открывания замков дверей или запоров окон. Часто хождение во сне сочетается со сноговорением, при этом речь бывает невразумительной, ответы невпопад, однако возможны вполне связные и уместные отчеты (рапортное сно-говорение). Дети во время эпизодов снохождения могут совершать привычные действия, связанные с дневными играми. Характерной особенностью эпизода снохождения является отсутствие воспоминаний наутро. Не отмечается также никакой связи с наличием или содержанием сновидений и такого эпизода.

Другие публикации:  Люди разбитых надежд моя исповедь про шизофрению шарон меркато

Приступ снохождения случается обычно во время первого периода медленного сна, чаще через один час после засыпания. На полисомнограмме наблюдается эпизод ЭЭГ-активации или полного пробуждения, возникающий в конце 3-й или 4-й стадии медленного сна. Иногда активации предшествует вспышка высокоамплитудной дельта-активности. Запись ЭЭГ во время эпизода снохождения у детей демонстрирует признаки паттернов сна на фоне ЭЭГ-бодрствования: диффузную ритмическую дельта-активность, диффузную тета-активность, смешанную дельта-, тета-, альфа- и бета-активность. Возможно возникновение приступа снохождения и во 2-й стадии медленного сна. Снохождение может случаться несколько раз за ночь, но обычно бывает только один эпизод. Начало снохождения обычно приходится на возраст 4-6 лет. Пик приходится на период с 8 до 12 лет, когда до 17% детей имеют такие эпизоды. Затем наблюдается быстрое снижение частоты снохождений, у взрослых максимальная распространенность этой формы парасомний составляет 4%. Отмечена значительная семейная предрасположенность к снохождению. Исследования на близнецах показали, что не менее 50% случаев этой формы парасомний имеют генетическую природу. Вероятность развития снохождения у ребен ка, если его не было в детстве ни у одного из родителей, составляет 22%, у одного из родителей — 45%, у обоих родителей — 60%. Факторами, способствующими проявлению такой предиспозиции у детей, считаются: недостаточное количество сна; нерегулярный режим; наличие нарушений дыхания во сне и периодических движений конечностей во сне; лихорадка; прием препаратов, увеличивающих количество медленного сна (литий), или отмена лекарств, снижающих его количество (бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов); употребление перед сном кофеинсодержащих продуктов; сон с полным мочевым пузырем; шум и свет; стресс и тревога [3, 6, 7].

При редких приступах снохождения активное лечение не проводится. Следует обратить внимание на соблюдение правил гигиены сна (режима сна, окружения сна, убрать провоцирующие факторы) и обеспечить безопасное окружение в спальне для того, чтобы, если ребенок будет ходить во сне, он не мог упасть или пораниться. При возникновении приступа не рекомендуется будить ребенка, достаточно контролировать его поведение, мягко отвести обратно и уложить в постель. Не рекомендуется обсуждать случившееся утром, так как он находится в неведении относительно случившегося приступа. К форме поведенческой терапии снохождения относится тактика «запланированных пробуждений». При этом ребенка будят на короткое время за 15-30 минут до предполагаемого начала эпизода в течение 2-4 недель. При частых и/или интенсивных приступах снохождения используют курсовое лечение (1-2 недели) бензодиазепиновыми снотворными препаратами, которые уменьшают количество глубокого медленного сна (клоназепам или нитразепам). При неэффективности этих препаратов возможно применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин).

Ночные страхи представляют собой внезапные пробуждения из медленного сна с пронзительным вскрикиванием или плачем, сопровождаемые вегетативными и поведенческими проявлениями сильного страха. Как и в случае снохождения, эпизоды ночных страхов чаще случаются в конце первого эпизода медленного сна, около часа после засыпания. Во время приступа ребенок обычно садится в кровати, громко кричит, дрожит или напрягает мышцы, выглядит испуганным и возбужденным, не реагирует на попытки родителей успокоить и часто сопротивляется им. Продолжительность приступа составляет от 5 до 15 минут, после чего ребенок успокаивается и засыпает. Наутро, как и при снохождении, воспоминания о происходившем ночью отсутствуют. На ЭЭГ во время приступа регистрируется картина бодрствования с множественными артефактами движений. Начало ночных страхов отмечается с возраста 4 лет, после 12 лет частота их значительно снижается. Распространенность этой формы парасомнии составляет от 1 до 6% детской популяции. Как и при снохождении, в развитии ночных страхов большую роль отводят генетической предиспозиции. Факторы, провоцирующие приступы, являются теми же самыми, что и для снохождения.

В лечении ночных страхов используются такие же подходы, как и при лечении снохождения: организация режима сна и безопасного окружения сна, исключение провоцирующих приступы факторов, поведенческая терапия «запланированными пробуждениями». При частых эпизодах применяют бензодиазепиновые снотворные препараты или трициклические антидепрессанты.

Следует подчеркнуть принципиальные отличия ночных страхов и кошмаров (кошмарных сновидений). При эпизодах ночных страхов случается неполное пробуждение, которое не осознается ребенком, соответственно, он не может рассказать о случившемся наутро, кроме того, отсутствует связь приступа с какими-либо сновидениями. Кошмары представля ют собой неприятные сновидения, часто угрожающего характера, которые возникают из быстрого сна, часто хорошо запоминаются, и наутро о них можно получить достаточно полный отчет. Важным является дифференциальный диагноз снохождения и ночных страхов с комплексными психомоторными припадками при эпилепсии. Для этого рекомендуется проведение ЭЭГ, лучше всего во время ночного сна, в рамках полисомнографии или ночного видеомониторинга ЭЭГ.

Ночной энурез представляет собой частые (не менее 2 раз в неделю) эпизоды непроизвольного мочеиспускания, случающиеся во время сна у ребенка с возраста 5 лет. Первичным называют ночной энурез, имеющий место постоянно, без «сухих периодов», вторичным — энурез, возобновившийся после «сухого периода» продолжительностью не менее чем 6 месяцев. В последнее время принято разделять энурез на моносимптомный, включающий эпизоды ночного недержания мочи без ассоциированных гастроинтестинальных или урогенитальных проблем, и не моносимптомный, ассоциированный с такими дневными симптомами, как императивные позывы, дневное недержание, изменение частоты мочеиспусканий, хронические запоры или энкопрез [8]. Несмотря на то что ночной энурез не несет существенной опасности для здоровья ребенка и вначале игнорируется им, в дальнейшем наличие энуреза может приводить к серьезным проблемам социализации и воспитания. В отличие от бытовавшего ранее мнения о связи эпизодов энуреза с избыточно глубоким сном, полисомнографические исследования выявили, что эпизоды непроизвольного мочеиспускания могут случаться в любой стадии сна и даже во время ночных пробуждений.

Распространенность ночного энуреза в детской популяции составляет 10% в возрасте 6 лет, 7% -в возрасте 7 лет и 5% — у десятилетних. Каждый год 15% детей самопроизвольно излечиваются. Распространенность вторичного энуреза оценивается в 25% от всех случаев ночного энуреза.

Причины развития первичного энуреза видят в нарушении реакции пробуждения ребенка на ощущение наполненного мочевого пузыря или же в невозможности препятствовать сокращениям детрузора во время сна. Это умение формируется с возрастом, поэтому до 5 лет диагноз ночного энуреза как формы патологии не ставится. Нарушают формирование этого умения следующие факторы: задержка психомоторного развития; увеличение порога пробуждения; наследственность (показано, что вероятность наличия ночного энуреза составляет 44%, если в детстве у одного из родителей ставился такой диагноз, если у обоих — то это значение увеличивается до 74%); наличие психических или нейродегенеративных заболеваний (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью); снижение функционального объема мочевого пузыря; снижение продукции антидиуретического гормона во время сна.

Среди факторов, способствующих развитию вторичного ночного энуреза, выделяют: нарушение способности концентрировать мочу при диабете, серповидноклеточной анемии; увеличение продукции мочи при приеме кофеина или диуретиков; патологию мочевого тракта — инфекции, нейрогенный мочевой пузырь, аномалии развития; запор и энкопрез; неврологическую патологию, включая ночные эпилептические припадки; расстройства сна, такие как обструктивное апноэ сна, снохождение; психосоциальные стрессы, например развод родителей.

Лечение ночного энуреза обычно не начинают до возраста 6-7 лет. Важной задачей лечения является активное вовлечение ребенка в этот процесс. Это достигается путем поощрения за «сухие дни», участия в смене мокрой постели. Применяются методы поведенческой терапии, включающие нормализацию режима приема жидкости (не пить перед сном), тренировку удержания мочи днем, пробуждение до начала эпизода энуреза («высаживание»), в том числе с использованием вспомогательных приспособлений. Эти приспособления включают сигнальную систему, срабатывающую при намокании трусиков (enuresis alarm). Эффективность применения сигнального устройства достигает 40% (частота исцеления) при применении в течение достаточно продолжительного периода времени (до 16 недель). Из лекарственных препаратов при первичном ночном энурезе активно применяются имипрамин в дозах от 12,5 до 75 мг и десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).

В малых и средних дозах Тералиджен обладает отчетливым противотревожным, успокаивающим эффектом, снижает возбудимость, раздражительность, аффективную напряженность.

При вторичном энурезе, ассоциированном с гиперактивным мочевым пузырем, эффективны холинолитики (хлорид тросмия).

Расстройства дыхания во сне
Расстройства дыхания во сне у детей представляют серьезную проблему как в силу своей распространенности (около 2% детской популяции), так и в связи с серьезным влиянием на развитие ребенка.

Первичное апноэ сна младенцев характеризуется наличием множественных апноэ и гипопноэ различного характера (центральных, обструктивных или смешанных), сопровождающихся нарушением физиологических функций (гипоксемией, брадикардией, потребностью в реанимационных мероприятиях). Возникновение этой формы расстройств дыхания во сне связано либо с проблемами развития (созревания) стволовых ды хательных центров (апноэ недоношенных), либо с наличием различного рода медицинских проблем, которые могут оказывать влияние на регуляцию дыхания (анемия, инфекции, метаболические нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс, применение лекарственных препаратов).

Распространенность первичного апноэ сна младенцев в значительной степени определяется постконцепционным возрастом. Так, 25% недоношенных весом менее 2500 г имели симптоматические апноэ в неонатальном периоде. В возрасте 37 недель представленность этого синдрома оценивалась в 8%, а в возрасте 40 недель — только в 2%. Течение синдрома первичного апноэ сна младенцев обычно доброкачественное — показатели дыхания во сне достигают нормальных значений обычно уже к 43 неделям постконцепционного возраста. Считается, что у детей с первичным апноэ сна значительно увеличен риск развития очевидных жизнеугрожающих событий, когда возникает необходимость в реанимационном пособии. Ранее первичное апноэ сна рассматривалось как независимый фактор развития синдрома внезапной смерти младенцев, однако последними исследованиями эта ассоциация не была подтверждена.

Диагноз синдрома первичного апноэ сна младенцев ставится на основании результатов объективного исследования (полисомнографии или кардиореспираторного мониторирования во время сна), выявляющего наличие 1 и более эпизода в час пролонгированных респираторных пауз в форме апноэ или гипопноэ продолжительностью 20 секунд и более. В зависимости от постконцепционного возраста выделяют две разновидности синдрома: апноэ недоношенных (для детей младше 37 недель) и апноэ младенцев (для детей в возрасте 37 недель и старше).

При количественном преобладании апноэ и гипопноэ центрального характера препаратами выбора в лечении апноэ сна младенцев являются метилксантины.

Теофиллин применяется в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг и поддерживающей дозе 2,0-6,0 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Кофеина цитрат назначается в нагрузочной дозе 20 мг/кг перорально или внутривенно с переходом к поддерживающей дозе 5 мг/кг однократно ежедневно [9, 10]. При наличии выраженной гипоксии во время сна при центральных апноэ недоношенных применяется кислородотерапия. При наличии преимущественно обструктивных апноэ и гипопноэ используется респираторная поддержка методом вентиляции через носовую маску постоянным положительным давлением воздуха (СиПАП-терапия) или вентиляция прерывистым положительным давлением воздуха (БайПАП-терапия). Периодически проводится контроль эффективности лечения с помощью полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга, возможность прекращения лечения лекарственными препаратами или приборами обсуждается обычно после возраста 6 месяцев, когда риск развития синдрома внезапной смерти младенцев значительно снижается.

Синдром обструктивного апноэ сна детей (СОАС детей) характеризуется возникновением множественных эпизодов обструкции на уровне верхних дыхательных путей во время сна, часто сопровождающихся эпизодами десатураций. Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне. Аналогом избыточной дневной сонливости, особенно у детей дошкольного возраста, выступает гипервозбудимость, неуправляемое поведение. Часто в этом случае ставится диагноз дефицита внимания с гиперактивностью. Во время сна с периодами обструкции у детей визуально отмечаются необычные феномены — задняя гиперфлексия шеи для облегчения дыхания и парадоксальное втяжение грудной клетки во время эпизодов неэффективных дыхательных усилий. Ротовое дыхание во время сна является практически облигатным феноменом. Характерными клиническими симптомами СОАС детей являются также избыточная потливость во время сна и частые случаи ночного энуреза.

Клиническая картина СОАС детей имеет свои особенности в зависимости от возраста ребенка. Так, для детей до года характерны слабое сосание, эпизоды очевидных жизнеугрожающих событий, плохая организация цикла «сон — бодрствование», стридорозное дыхание. В раннем возрасте (до 3 лет) у таких детей часто отмечаются парасомнии по типу снохождения, ночных страхов, беспокойный сон. В дошкольном возрасте присоединяются ночной энурез, трудности пробуждения утром, утренние головные боли. У школьников — нарушения прикуса, трудности в учебе, замедление полового созревания, эмоциональные расстройства, возможно развитие артериальной гипертензии [11].

В диагностике СОАС детей главная роль отводится полисомнографическому исследованию, позволяющему определить количество эпизодов обструктивных апноэ и гипопноэ. Диагноз подтверждается, если их оказывается 1 и более эпизодов в час и при этом имеются какие-либо из вышеперечисленных клинических симптомов.

Среди причин развития обструктивных апноэ сна детей в первую очередь называют аденотонзиллярную гипертрофию. Наблюдающееся у часто болеющих детей разрастание лимфоидной ткани глоточного кольца приводит к значительному сужению просвета верхних дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки. Преимущественно ротовой тип дыхания способствует нарушению роста верхней челюсти, что, в свою очередь, приводит к относительному сужению просвета верхних дыхательных путей у таких детей. Более редкой, чем у взрослых, причиной СОАС в детском возрасте является ожирение.

Врожденные аномалии развития, затрагивающие лицевой скелет, также способствуют развитию СОАС детей. При болезни Дауна главной причиной развития обструктивных апноэ сна является макроглоссия, при синдроме Круазона — маленькая верхняя челюсть, синдроме Тричера -Коллинза — мандибулярная гипоплазия. С первых дней жизни СОАС обнаруживается у детей с синдромом Пьера Робена в связи с мандибулярной гипоплазией и глоссоптозом. Неврологическая патология может являться причиной развития расстройств дыхания во сне у детей: описаны обструктивные апноэ при миопатии Дюшенна, детском церебральном параличе, аномалии Киари, сочетающейся с гидроцефалией и spina bifida.

В лечении СОАС детей основную роль играет своевременная, до развития осложнений в сердечнососудистой системе и в виде деформации лицевого скелета (аденоидальное лицо, высокое мягкое небо), аденотонзиллэктомия. Ее эффективность оценивают в 50-80%. При этом подчеркивается необходимость одновременного удаления и глоточных, и небных миндалин. Клиническая симптоматика СОАС после таких операций зачастую регрессирует драматически: исчезают ночной энурез, потливость, ребенок становится спокойнее и жизнерадостнее.

При недостаточной эффективности этой операции прибегают к быстрому расширению верхней челюсти с помощью специальной пластины, которая вставляется под мягкое небо между коренными зубами и способствует расширению твердого неба, а с ним и основания носовых проходов, в поперечном направлении.

При лечении инсомнии у детей используют седативный и снотворный эффекты «малых нейролептиков». Так, алимемазин (Тералиджен) рекомендуется применять в дозе 2,5-5 мг на ночь.

У детей с врожденными челюстно-лицевыми аномалиями эффективным признан метод дистракционной остеотомии, позволяющий увеличить в размере верхнюю или нижнюю челюсть, что приводит к нормализации числа обструктивных апноэ во сне.

При невозможности или неэффективности применения указанных выше методик во время сна применяется вентиляция постояннымположительным давлением через носовую маску (СиПАП-терапия). При правильном подборе давления воздуха эффективность этого метода лечения крайне высока -ребенок начинает спать спокойнее, исчезают храп, потливость, необычные позы сна. Лечебное давление воздуха подбирается в условиях лаборатории сна. Критерием правильного подбора давления является уменьшение до нормальных значений числа эпизодов нарушений дыхания во сне во всех стадиях сна и в любом положении тела. Ребенок должен спать с прибором 5-7 ночей в неделю не менее 4 часов за ночь. В дальнейшем с интервалом в один год повторяются полисомнографические исследования с целью оценки динамики синдрома обструктивного апноэ сна, до тех пор пока не будет принято решение о прекращении использования прибора или возможности применения хирургических методик [12]. В данном обзоре мы коснулись лишь некоторых наиболее часто встречающихся в практике детских врачей или клинически значимых нарушений сна у детей. Следует упомянуть и другие достаточно важные расстройства, входящие в различные категории Международной классификации расстройств сна, такие как психофизиологическая инсомния, нарколепсия, возвратная гиперсомния, нарушение цикла «сон — бодрствование» по типу запаздывающей фазы сна, бруксизм, ритмичное двигательное расстройство и кошмары. Клиническая картина и ведение больных с этими нарушениями в детском возрасте могут существенно отличаться от таковых у взрослых.